Remodelage des voies aériennes dans l’asthme : mécanismes, conséquences et prise en charge

Le remodelage des voies aériennes désigne des modifications structurelles qui peuvent apparaître avec le temps dans les bronches de certaines personnes asthmatiques. [1] Il ne constitue pas ici une maladie autonome, mais l’une des composantes de la physiopathologie de l’asthme aux côtés de l’inflammation, de l’hyperréactivité bronchique et de la bronchoconstriction. [1] Ces transformations peuvent contribuer à un rétrécissement durable des voies respiratoires et à une obstruction du débit d’air qui n’est plus complètement réversible. [1]

Quelles structures des bronches sont modifiées ?

Dans l’asthme, l’infiltration inflammatoire de l’épithélium et du muscle lisse peut s’accompagner d’une desquamation de l’épithélium, d’une fibrose sous-épithéliale, d’une augmentation du réseau vasculaire et d’une hypertrophie du muscle lisse bronchique. [1] L’hypertrophie signifie que le muscle lisse entourant les bronches devient plus volumineux, ce qui participe au rétrécissement des voies aériennes. [1] L’interleukine 13, une molécule de l’inflammation de type 2, contribue notamment à l’augmentation des glandes productrices de mucus, à la fibrose et au remodelage des voies aériennes. [1]

Remodelage et bronchoconstriction : quelle différence ?

La bronchoconstriction correspond à une contraction du muscle bronchique provoquant un rétrécissement généralement réversible des voies respiratoires. [1] Le remodelage correspond au contraire à des transformations anatomiques qui peuvent devenir permanentes. [1] Une même personne peut présenter à la fois une obstruction variable liée à la bronchoconstriction et une limitation plus persistante du débit d’air liée aux modifications structurelles. [1]

Pourquoi ce remodelage se développe-t-il ?

Dans l’asthme, différentes cellules immunitaires peuvent entretenir une inflammation au niveau de l’épithélium et du muscle lisse, favorisant progressivement les transformations des tissus. [1] Les mécanismes ne sont pas identiques dans tous les asthmes, car la maladie comprend notamment des formes à inflammation de type 2 élevée et des formes dites T2 faibles. [1] Dans l’asthme paucigranulocytaire, l’inflammation mesurable peut être faible alors que l’hyperréactivité et le remodelage évoluent selon des mécanismes partiellement dissociés. [1]

La nécroptose, une forme de mort cellulaire inflammatoire, est étudiée comme un mécanisme susceptible d’entretenir les lésions de l’épithélium, l’inflammation et le remodelage. [3] La rupture des cellules concernées libère des signaux intracellulaires capables d’activer d’autres cellules immunitaires et de prolonger la réaction inflammatoire. [3] La plupart des connaissances sur ce mécanisme proviennent toutefois de cultures cellulaires et de modèles animaux, dont les résultats ne sont pas entièrement transposables à l’asthme humain. [3]

Quelles peuvent être les conséquences respiratoires ?

L’augmentation de la masse du muscle lisse rétrécit les bronches et accroît leur réactivité à des déclencheurs comme les allergènes, les infections ou les irritants. [1] À long terme, certains patients développent une obstruction de base qui ne redevient plus complètement normale après l’administration d’un bronchodilatateur. [1] Les symptômes de l’asthme comprennent la toux, les sifflements respiratoires, l’essoufflement et l’oppression thoracique, mais ils sont non spécifiques et peuvent varier au cours du temps. [1] La présence ou l’intensité de ces symptômes ne permet donc pas, à elle seule, d’identifier la nature des modifications structurelles des bronches. [1]

Comment la fonction respiratoire est-elle évaluée ?

Lorsqu’un asthme est suspecté, le diagnostic repose sur les antécédents, l’examen clinique et des épreuves fonctionnelles respiratoires. [1] La spirométrie mesure notamment le volume expiratoire maximal en une seconde et son rapport à la capacité vitale forcée afin de rechercher une obstruction bronchique. [1] La comparaison des mesures avant et après un bronchodilatateur sert à apprécier la réversibilité de cette obstruction. [1] Une obstruction persistante peut être compatible avec des modifications structurelles permanentes, mais l’asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive peuvent présenter des résultats fonctionnels similaires. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise d’abord à contrôler l’asthme, à limiter les symptômes et les exacerbations, et à préserver la fonction pulmonaire. [1] Elle repose sur le contrôle des facteurs déclenchants, les médicaments adaptés à la sévérité et au contrôle de la maladie, la surveillance et l’éducation du patient. [1] Un traitement anti-inflammatoire précoce et intensif peut aider à prévenir le remodelage, sans garantir sa disparition chez une personne donnée. [1] Le traitement doit être ajusté selon le contrôle de l’asthme après vérification de l’observance, de la technique de prise des médicaments, des expositions déclenchantes et des maladies associées. [1] [2]

La thermoplastie bronchique est une intervention endoscopique qui applique de la chaleur dans les voies aériennes afin de réduire la masse du muscle lisse bronchique. [1] Elle n’est envisagée que dans des situations sélectionnées d’asthme sévère persistant non contrôlé malgré plusieurs traitements, car ses bénéfices observés sont modestes et une aggravation immédiate pouvant nécessiter une hospitalisation est possible. [1] Lorsqu’elle est retenue, cette intervention doit si possible être réalisée dans un centre expérimenté après information sur ses bénéfices potentiels et ses risques. [1]

Quand demander un avis médical ?

Un avis médical est indiqué en présence de symptômes évocateurs d’asthme, notamment une respiration sifflante, une toux, un essoufflement ou une oppression thoracique. [2] Une réévaluation est également nécessaire si le traitement n’aide plus suffisamment, si l’inhalateur de secours est utilisé plus souvent, ou si les symptômes limitent les activités habituelles ou réveillent la nuit. [2]

Une crise d’asthme avec difficulté respiratoire importante peut engager le pronostic vital. [1] [2] Il faut solliciter immédiatement une aide médicale d’urgence si l’état s’aggrave pendant la crise ou si les symptômes ne s’améliorent pas après la dose maximale du traitement de secours prévue par le plan d’action personnel. [2]