Reflux vésico-urétéral chez l’enfant : signes, diagnostic, risques et prise en charge

Le reflux vésico-urétéral correspond à une remontée de l’urine contenue dans la vessie vers un uretère et, selon sa gravité, jusqu’au système collecteur du rein. [1] Cette anomalie est surtout décrite chez l’enfant et peut favoriser des infections urinaires récidivantes ainsi que des cicatrices rénales. [1] Certains enfants n’ont aucun symptôme, et le reflux peut être découvert après une dilatation des voies urinaires observée avant la naissance, une infection urinaire fébrile ou un dépistage familial. [1] L’évaluation et le traitement dépendent notamment de la cause, de la gravité du reflux, des infections associées et de l’existence d’une atteinte rénale ou d’un trouble de la vessie. [1]

Pourquoi l’urine remonte-t-elle vers le rein ?

Le reflux est le plus souvent lié à une anomalie congénitale de la jonction entre l’uretère et la vessie. [1] Normalement, la partie de l’uretère qui traverse la paroi de la vessie agit comme une valvule et limite le retour de l’urine. [1] Lorsque cette jonction est mal formée, sa fonction de valvule devient insuffisante et l’urine peut refluer vers l’uretère et le bassinet du rein. [1] Un reflux peut aussi apparaître ou persister lorsque la pression dans la vessie augmente en raison d’un obstacle à son évacuation ou d’un trouble mictionnel. [1] Des mictions rares et la constipation font partie des dysfonctionnements de l’élimination susceptibles de retarder la disparition du reflux. [1]

Quels signes peuvent révéler un reflux vésico-urétéral ?

Le reflux lui-même peut rester silencieux, en particulier chez le nourrisson et le jeune enfant. [1] [2] Lorsqu’une infection urinaire est présente, l’enfant peut avoir de la fièvre, une douleur abdominale ou du flanc, une douleur en urinant, des mictions fréquentes ou un besoin pressant d’uriner. [1] Des accidents d’incontinence et, plus rarement, du sang dans les urines peuvent également accompagner l’infection. [1] Chez un enfant déjà propre, la constipation, les mictions rares, les envies impérieuses, l’incontinence ou l’énurésie peuvent signaler un dysfonctionnement de l’élimination associé. [1] Une hypertension est une présentation rare chez l’enfant et correspond plus souvent à une conséquence tardive de cicatrices rénales. [1]

Quels sont les risques pour les reins ?

L’urine qui reflue peut transporter des bactéries depuis les voies urinaires basses vers le rein et favoriser des infections urinaires hautes récidivantes. [1] Ces infections et, dans certains cas, l’augmentation de la pression dans les voies urinaires peuvent léser le haut appareil urinaire. [1] Des infections répétées du tissu rénal peuvent laisser des cicatrices, lesquelles peuvent ensuite entraîner une hypertension et parfois une altération de la fonction rénale. [1] La néphropathie du reflux désigne une fibrose du tissu rénal vraisemblablement favorisée par la remontée d’urine infectée jusqu’au rein. [2] Les reflux atteignant le bassinet avec une dilatation de l’uretère sont associés au risque le plus élevé de cicatrices rénales et, à terme, de maladie rénale chronique. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Un examen cytobactériologique des urines, ou ECBU, sert à rechercher une infection urinaire. [1] Chez le nourrisson et le jeune enfant, le prélèvement d’urine nécessite habituellement un cathéter selon la source examinée. [1] L’échographie évalue les reins, les uretères et la vessie, notamment la taille des reins, une éventuelle hydronéphrose et des signes de cicatrices. [1] L’urétrocystographie mictionnelle consiste à remplir la vessie avec un produit de contraste puis à observer sous radioscopie si l’urine remonte pendant le remplissage ou la miction. [2] Cet examen permet de confirmer le reflux, d’en apprécier le grade et de rechercher d’autres anomalies de la vessie. [1] Une cystographie isotopique fournit moins de détails anatomiques, mais expose à moins de rayonnements et peut être utilisée pour la surveillance. [1] [2] Une scintigraphie rénale au DMSA peut rechercher une atteinte infectieuse ou cicatricielle du tissu rénal lorsqu’elle est indiquée. [1] Les examens par cystographie nécessitent un cathétérisme, comportent un risque d’infection urinaire et exposent aux rayonnements, ce qui explique que leurs indications fassent l’objet de discussions. [2] Une échographie normale ne permet pas à elle seule d’exclure avec certitude un reflux vésico-urétéral. [2]

Que signifient les grades du reflux ?

L’urétrocystographie classe le reflux sur une échelle allant du grade I au grade V. [1] Les grades I et II sont considérés comme légers, le grade III comme modéré et les grades IV et V comme sévères. [1] Au grade I, le reflux reste limité à l’uretère, tandis qu’au grade II il atteint le bassinet sans dilatation des calices. [1] À partir du grade III, une dilatation de l’uretère et du bassinet apparaît et devient plus importante aux grades IV et V. [1] Le grade contribue à orienter la prise en charge, mais la dynamique de la vessie peut influencer l’importance du reflux observé. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise notamment à limiter les infections urinaires et les lésions rénales tout en tenant compte de la possibilité d’une disparition spontanée du reflux. [1] Un reflux léger à modéré disparaît souvent spontanément en quelques mois ou quelques années. [1] La surveillance sans traitement correcteur immédiat fait donc partie des options, en particulier lorsque le reflux est peu sévère. [2] Une antibiothérapie préventive peut être proposée dans certaines situations, mais il n’existe pas de consensus général pour le reflux léger à modéré. [1] La gravité du reflux, le jeune âge, les infections urinaires fébriles récidivantes et un dysfonctionnement de la vessie ou de l’intestin font partie des éléments considérés pour cette prévention. [1] Le choix d’une antibioprophylaxie doit aussi tenir compte de ses limites, car son efficacité par rapport à une observation attentive n’est pas affirmée dans toutes les situations. [2] Un reflux symptomatique avec infections récidivantes, retard de croissance rénale, fibrose rénale ou dysfonctionnement de la vessie peut relever d’un traitement interventionnel. [1] Les options décrites comprennent une injection endoscopique d’un produit sous l’orifice de l’uretère ou une réimplantation de l’uretère dans la vessie. [1] Lorsque le reflux est associé à une pression vésicale élevée, la prise en charge vise également le fonctionnement de la vessie. [1] La correction de la constipation, des mictions rares et des autres troubles de l’élimination peut faire partie de cette prise en charge. [1]

En quoi consiste la surveillance ?

La surveillance décrite associe l’histoire clinique, l’examen de l’enfant et la mesure de la pression artérielle. [1] Elle peut aussi comprendre une analyse d’urine pour rechercher du sang ou des protéines ainsi qu’un dosage sanguin de la créatinine pour évaluer la fonction rénale. [1] L’échographie et, dans certaines situations, l’urétrocystographie mictionnelle servent à suivre l’anatomie des voies urinaires et l’évolution du reflux. [1] La fréquence des contrôles varie selon l’âge, la gravité du reflux et les complications associées. [1] Chez l’enfant propre, chaque consultation peut également rechercher une constipation, des mictions rares, une incontinence, des envies pressantes ou une énurésie. [1]