Rectocèle : symptômes, diagnostic et traitements

La rectocèle est une forme de prolapsus pelvien dans laquelle la paroi antérieure du rectum fait saillie vers la paroi postérieure du vagin. [1] [2] Elle peut former une boule dans le vagin et parfois s’extérioriser à la vulve. [1] [2] Une petite rectocèle est fréquente et peut ne provoquer aucun symptôme. [1] [2] La décision de traiter dépend donc davantage de la gêne, de ses conséquences sur la qualité de vie et de l’ensemble des troubles pelviens que de la seule présence d’une anomalie anatomique. [1] [2]

Comment distinguer la rectocèle des autres prolapsus pelviens ?

La rectocèle se manifeste au niveau de la paroi vaginale postérieure, mais elle peut s’intégrer dans un trouble plus large de la statique pelvienne touchant aussi les compartiments urinaire ou génital. [1] Une entérocèle correspond à la présence d’anses intestinales dans une hernie située entre le rectum et le vagin, ce qui la distingue de la saillie de la paroi rectale propre à la rectocèle. [1] [2] Une entérocèle peut néanmoins être associée à une rectocèle et être difficile à reconnaître par le seul examen clinique. [1]

Quels symptômes une rectocèle peut-elle provoquer ?

Les manifestations digestives comprennent notamment une difficulté à évacuer les selles, appelée dyschésie, une sensation d’évacuation incomplète ou fragmentée et des efforts de poussée importants. [1] Certaines femmes doivent exercer une pression avec les doigts dans le vagin pour réduire la poche et faciliter l’évacuation. [1] Des suintements fécaux passifs peuvent également survenir. [1]

Les manifestations gynécologiques possibles sont une boule vaginale, une pesanteur pelvienne, des douleurs, une irritation locale ou des douleurs pendant les rapports sexuels. [1] [2] Lorsque la muqueuse est exposée à l’extérieur, elle peut subir une érosion ou saigner. [2] La gêne peut être plus marquée en position debout, pendant les efforts physiques ou en fin de journée, puis diminuer en position allongée. [1] Ces symptômes ne sont pas spécifiques de la rectocèle et leur intensité ne correspond pas toujours à l’importance de l’anomalie observée. [1]

Quels sont les facteurs associés à la rectocèle ?

La rectocèle est observée presque exclusivement chez la femme et s’inscrit dans les troubles du soutien du plancher pelvien. [1] L’âge, le nombre d’accouchements, l’obésité, les efforts de poussée excessifs, une hystérectomie antérieure et l’hérédité font partie des facteurs de risque identifiés. [1] La synthèse américaine mentionne également l’accouchement vaginal, la constipation, les antécédents de chirurgie pelvienne et les affections qui augmentent durablement la pression abdominale, comme une toux chronique. [2] La présence d’un ou de plusieurs de ces facteurs ne suffit pas à établir le diagnostic. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose principalement sur un examen clinique gynécologique au cours duquel la patiente est invitée à pousser afin de rendre visible la saillie de la paroi vaginale postérieure. [1] [2] Le toucher rectal aide à confirmer la rectocèle et à apprécier si le rectum est vide. [1] L’examen recherche également d’autres prolapsus pelviens, le tonus anal et une éventuelle contraction paradoxale du canal anal pendant la poussée. [1] Cette évaluation globale est importante car plusieurs compartiments pelviens peuvent être atteints en même temps. [1]

Les examens complémentaires sont habituellement inutiles au début lorsque leur résultat ne modifierait pas la prise en charge. [1] La défécographie est l’examen de référence pour étudier la forme de la rectocèle et son comportement pendant l’évacuation. [1] Elle permet notamment d’apprécier la taille de la poche, sa vidange en fin de défécation, la capacité du rectum à se vider et le relâchement de l’appareil sphinctérien. [1] L’IRM dynamique est une alternative sans irradiation qui permet d’examiner les différents compartiments pelviens, mais elle n’est généralement pas réalisée dans la position habituelle de défécation. [1] Une manométrie anorectale peut être utilisée pour confirmer un trouble de coordination entre le rectum et le sphincter suspecté à l’examen. [1] D’autres examens peuvent être choisis selon les symptômes associés ou lorsqu’une intervention chirurgicale est envisagée. [1] [2]

Quels sont les premiers traitements proposés ?

La prise en charge initiale cherche principalement à améliorer la constipation terminale et l’évacuation des selles. [1] Elle peut comprendre une alimentation riche en fibres, une hydratation adaptée et l’utilisation d’un repose-pieds permettant une position plus accroupie aux toilettes. [1] Des laxatifs, des suppositoires facilitant l’exonération ou des mini-lavements peuvent être proposés selon le type de difficulté rencontré. [1] Une rééducation par biofeedback peut être utile lorsqu’un défaut de coordination anorectale est suspecté. [1] Un pessaire vaginal peut faire partie des options conservatrices, mais la synthèse française indique que son efficacité est moindre pour la rectocèle que pour les prolapsus génitaux. [1] [2]

Quand une opération peut-elle être discutée ?

Une intervention chirurgicale peut être discutée lorsque le traitement médical ne suffit pas ou lorsque les manifestations gynécologiques sont invalidantes. [1] La discussion concerne notamment les rectocèles importantes qui nécessitent des manœuvres digitales pour déféquer ou qui se vident mal à l’imagerie. [1] La décision tient compte du retentissement sur la qualité de vie, des autres troubles pelviens et des maladies associées. [1] Plusieurs voies opératoires existent, notamment vaginale, périnéale, transanale ou abdominale, sans consensus général sur une technique convenant à toutes les patientes. [1] [2] Lorsque plusieurs compartiments pelviens sont atteints, le choix du traitement peut nécessiter une concertation entre plusieurs spécialités. [1] [2]

Quels résultats et risques faut-il connaître ?

La correction anatomique de la rectocèle ne garantit pas la disparition des difficultés de défécation, car les symptômes peuvent avoir plusieurs causes. [1] Dans une étude citée par la synthèse française, près d’une femme sur deux présentait encore des troubles de la défécation un an après la réparation chirurgicale. [1] Les risques généraux d’une opération comprennent notamment le saignement, l’infection et la récidive du prolapsus. [2] Les autres complications dépendent de la voie opératoire, des gestes associés et de l’utilisation éventuelle d’un matériel prothétique. [1] [2] Avant une opération, l’information doit donc porter sur l’objectif fonctionnel recherché, le risque d’amélioration incomplète et les complications propres à la technique envisagée. [1] [2]