Prolapsus rectal : signes, diagnostic et prise en charge chez l’adulte et l’enfant

Le prolapsus rectal correspond à la sortie de tout ou partie du rectum à travers l’anus, généralement sous la forme d’une masse rouge foncé et humide. [1] Cette saillie est souvent indolore, mais elle peut s’accompagner d’un saignement rectal ou d’une perte de contrôle des selles appelée incontinence fécale. [1] L’évolution et le traitement diffèrent fortement selon l’âge : le prolapsus guérit souvent sans intervention chirurgicale chez le jeune enfant, tandis qu’une opération est généralement nécessaire chez l’adulte. [1]

Quelles sont les différentes formes de prolapsus rectal ?

Le rectum est la partie terminale du tube digestif dans laquelle les selles séjournent avant leur évacuation par l’anus. [1] Dans un prolapsus muqueux, seule la muqueuse qui tapisse l’intérieur du rectum fait saillie. [3] La procidence désigne un prolapsus complet intéressant toute l’épaisseur de la paroi rectale. [2] Il existe aussi un prolapsus interne, ou intussusception rectale, dans lequel le rectum s’invagine sans dépasser à l’extérieur de l’anus. [4] Ces formes doivent être distinguées, car elles ne relèvent pas nécessairement de la même prise en charge. [4]

Quels signes peuvent révéler un prolapsus rectal ?

Le signe le plus caractéristique est une masse qui sort par l’anus, parfois uniquement pendant un effort de défécation. [2] Chez certaines personnes, la saillie peut également apparaître pendant la marche ou en position debout. [2] Un écoulement de mucus, un saignement rectal et une incontinence fécale peuvent être associés au prolapsus. [1] [4] La douleur est inhabituelle dans les formes simples, mais elle peut accompagner un prolapsus important ou incarcéré, c’est-à-dire coincé à l’extérieur. [2]

Une masse anale ne suffit pas à établir soi-même le diagnostic, car des hémorroïdes ou, chez l’enfant, certaines autres lésions peuvent avoir une apparence voisine. [3] [4] Lors d’un prolapsus rectal complet, les plis de la muqueuse sont habituellement circulaires, alors que ceux d’un prolapsus hémorroïdaire tendent à être disposés de façon radiale. [2] [4] Cette distinction repose néanmoins sur l’examen d’un professionnel de santé. [2]

Pourquoi le prolapsus survient-il ?

Le prolapsus apparaît souvent à l’occasion d’un effort, notamment pendant la défécation. [1] Cet effort peut déclencher l’extériorisation sans expliquer à lui seul la cause du trouble. [1] [2] La cause première de la procidence n’est pas clairement établie. [2] Chez l’adulte, des facteurs anatomiques, une faiblesse du plancher pelvien, une constipation chronique ou certaines maladies neurologiques peuvent être associés au prolapsus. [4] Le prolapsus complet est observé le plus souvent chez les femmes de plus de 60 ans, mais il peut aussi concerner d’autres personnes. [1]

Chez le nourrisson et le jeune enfant, l’anatomie encore immature du bassin et des structures de soutien du rectum favorise la survenue du prolapsus. [3] La constipation, une diarrhée infectieuse, une toux persistante, des vomissements répétés ou des efforts pour uriner peuvent augmenter la pression abdominale ou les efforts associés. [3] Chez l’enfant plus âgé, un prolapsus peut être le signe d’un trouble sous-jacent, notamment digestif, neurologique, congénital ou nutritionnel. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur l’histoire des symptômes et sur l’examen de la région anale. [1] [3] Pour apprécier toute l’étendue du prolapsus, le médecin peut examiner la personne debout ou accroupie pendant un effort. [1] Le toucher rectal permet notamment d’évaluer le tonus du sphincter anal, qui est souvent diminué. [1] [2] Lorsque le prolapsus n’est plus visible au moment de la consultation d’un enfant, la description précise de l’épisode par les parents peut contribuer au diagnostic. [3]

Une sigmoïdoscopie, une coloscopie ou certains examens radiologiques peuvent être proposés pour rechercher une maladie sous-jacente. [1] La défécographie étudie le fonctionnement du rectum pendant l’évacuation et peut mettre en évidence une intussusception interne ou d’autres troubles de la défécation. [4] Les examens nécessaires sont donc adaptés à la forme suspectée, à l’âge et à la recherche d’un facteur favorisant. [1] [3]

Quelle est la prise en charge chez l’enfant ?

Chez le nourrisson et le jeune enfant, le prolapsus est généralement transitoire et peut disparaître spontanément ou après le traitement des facteurs qui favorisent les efforts. [1] [3] La prise en charge vise en priorité à identifier et à traiter une constipation, une diarrhée ou une autre cause sous-jacente. [3] Des mesures destinées à ramollir les selles et à limiter les efforts peuvent être intégrées au traitement sous contrôle médical. [1] [3] Une intervention peut être envisagée lorsque le prolapsus résiste au traitement conservateur, récidive en nécessitant des réductions manuelles ou s’accompagne notamment de douleur ou de saignements persistants. [3] Les enfants qui présentent le prolapsus après l’âge de quatre ans ont plus souvent un facteur neurologique, musculosquelettique ou une constipation fonctionnelle chronique et répondent moins bien au seul traitement conservateur. [3]

Quelle est la prise en charge chez l’adulte ?

Chez l’adulte, un prolapsus de la muqueuse tend à persister et peut progressivement concerner une portion plus importante du rectum. [1] Le traitement comporte la correction des causes d’efforts et, dans la majorité des prolapsus rectaux de l’adulte, une intervention chirurgicale. [1] La rectopexie consiste à replacer le rectum dans le bassin puis à le fixer au sacrum. [1] Certaines opérations associent cette fixation à l’ablation d’un segment intestinal, tandis que d’autres sont réalisées par voie périnéale ou transanale. [1] [4] Une voie transanale peut être retenue chez une personne jugée trop fragile pour une intervention abdominale. [1]

Aucune technique ne convient uniformément à toutes les situations, et le choix doit tenir compte de l’état général, du risque opératoire, de la fonction intestinale et du risque de récidive. [4] Le choix entre une voie abdominale et une voie périnéale dépend notamment de la capacité de la personne à supporter une intervention abdominale ; les passages transmis ne permettent pas de comparer de façon contemporaine et détaillée leurs risques ni leurs taux de récidive. [1] [2] [4] Les effets sur la constipation et la continence varient également selon l’opération choisie. [4] La décision nécessite donc une discussion individualisée sur les objectifs fonctionnels et les risques de l’intervention proposée. [4]

Quels sont les risques d’évolution et quand faut-il agir rapidement ?

Chez l’enfant, un prolapsus qui ne se résout pas spontanément doit être réduit dès que possible, car sa réduction devient progressivement plus difficile. [3] Si la réduction manuelle échoue chez l’enfant, un avis chirurgical urgent est nécessaire pour effectuer la réduction sous sédation ou anesthésie générale. [3] Un prolapsus prolongé chez l’enfant peut provoquer une ulcération, une obstruction du retour veineux ou une thrombose locale. [3]

Après la réduction d’un prolapsus pédiatrique, une récidive doit conduire à une réévaluation rapide. [3] La prévention des récidives repose notamment sur le traitement du facteur identifié et sur la réduction des efforts prolongés pendant la défécation. [1] [3] Les sources disponibles ne permettent pas de préciser ici les signes et le délai imposant un recours urgent chez l’adulte, ni les modalités de surveillance après une opération. [1] [2]