Rachitisme hypophosphatémique : causes, signes, diagnostic et prise en charge

Le rachitisme hypophosphatémique désigne un groupe de troubles dans lesquels la disponibilité insuffisante du phosphate empêche une minéralisation normale des os en croissance. [2] Chez l’enfant, cette anomalie peut provoquer un rachitisme, tandis que son équivalent après la croissance est appelé ostéomalacie. [2] Il ne s’agit pas nécessairement d’une simple carence en vitamine D : de nombreuses formes sont dues à une perte excessive de phosphate par les reins, mais des défauts d’absorption intestinale et des causes acquises existent également. [2] Identifier le mécanisme et le sous-type est essentiel, car les examens, les traitements et certains risques diffèrent d’une forme à l’autre. [2] [1]

Pourquoi le phosphate manque-t-il ?

Le phosphate participe à la minéralisation et à la solidité du squelette, ainsi qu’à plusieurs fonctions métaboliques cellulaires. [2] Son équilibre dépend principalement de son absorption intestinale, de sa réabsorption par les reins et de son stockage dans l’os. [2] Dans de nombreuses formes héréditaires, une réabsorption rénale insuffisante entraîne une fuite de phosphate dans les urines malgré un taux sanguin déjà bas. [1] Plusieurs de ces maladies dépendent d’un excès d’activité du FGF23, une hormone qui augmente l’élimination rénale du phosphate et diminue la production de calcitriol, la forme active de la vitamine D. [2]

Des formes héréditaires et des causes acquises

L’hypophosphatémie liée à l’X, ou XLH, est la forme héréditaire la plus fréquente et résulte de variants du gène PHEX associés à un excès de FGF23. [2] Il existe aussi des formes autosomiques dominantes ou récessives, ainsi que des maladies dues à une anomalie directe des transporteurs rénaux du phosphate. [1] Le rachitisme hypophosphatémique héréditaire avec hypercalciurie se distingue par une production élevée de calcitriol et par un risque d’excès de calcium dans les urines, de calculs rénaux ou de dépôts de calcium dans les reins. [1] Certaines atteintes généralisées des tubules rénaux, notamment le syndrome de Fanconi, font perdre le phosphate avec d’autres substances et s’accompagnent donc d’anomalies biologiques supplémentaires. [2] Une ostéomalacie induite par une tumeur constitue une cause acquise dans laquelle une tumeur mésenchymateuse produit du FGF23 et provoque une fuite rénale de phosphate. [2] [1] Des troubles digestifs, une carence en vitamine D, certaines alimentations très particulières ou certains médicaments peuvent également réduire la disponibilité du phosphate et entrer dans le diagnostic différentiel. [2]

Quels signes peuvent apparaître ?

La présentation est très variable, depuis une hypophosphatémie isolée jusqu’à des déformations et des douleurs osseuses importantes. [1] Chez l’enfant, les manifestations deviennent souvent visibles après le début de la marche, avec des jambes arquées ou d’autres déformations, un ralentissement de la croissance, une petite taille et des douleurs osseuses. [1] Des excroissances ou une ossification anormale aux points d’insertion des muscles et des tendons peuvent limiter les mouvements articulaires. [1] Une fermeture prématurée des sutures du crâne, appelée craniosynostose, peut également être associée au rachitisme hypophosphatémique. [1] Chez l’adulte, notamment dans les formes liées au FGF23, une ostéomalacie peut se manifester par des douleurs osseuses, une faiblesse musculaire et des fractures de fatigue. [2]

Des anomalies dentaires peuvent toucher l’émail, la dentine et la forme des chambres pulpaires. [3] Chez l’enfant, des abcès dentaires peuvent apparaître spontanément, sans carie préalable ni traumatisme évident. [3] Les études consacrées aux manifestations dentaires sont toutefois hétérogènes, portent majoritairement sur la XLH et présentent souvent un risque de biais modéré ou élevé. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic ne repose pas sur un seul dosage de phosphate, car plusieurs maladies héréditaires ou acquises peuvent provoquer une hypophosphatémie. [2] L’évaluation associe les symptômes, la croissance, les antécédents personnels et familiaux, des analyses de sang et d’urine ainsi que l’imagerie osseuse. [1] Le profil classique d’une fuite rénale de phosphate associe un phosphate sanguin bas à une excrétion urinaire de phosphate inadaptée ou élevée. [1] Le bilan peut comprendre le calcium, les phosphatases alcalines, la parathormone, les différentes formes de vitamine D, la créatinine, le FGF23 et des mesures urinaires permettant d’évaluer la réabsorption tubulaire du phosphate. [1] L’interprétation doit tenir compte de l’âge, du contexte clinique et du type de dosage, notamment parce que les méthodes de mesure du FGF23 ne détectent pas toutes les mêmes formes de l’hormone. [2] Les radiographies peuvent montrer les anomalies de croissance et de minéralisation caractéristiques du rachitisme. [1] Des tests génétiques peuvent confirmer une forme héréditaire et aider à distinguer des sous-types dont la prise en charge n’est pas identique. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement dépend du mécanisme responsable, de l’âge, de la sévérité des manifestations et du risque de complications. [2] Dans plusieurs formes héréditaires dépendantes du FGF23, le traitement conventionnel associe du phosphate oral à une forme active de vitamine D telle que le calcitriol. [1] [2] La vitamine D seule ne corrige pas la fuite rénale de phosphate caractéristique de ces formes. [1] L’association phosphate-calcitriol nécessite un ajustement médical et une surveillance, car elle peut entraîner une hyperparathyroïdie, un excès de calcium dans les urines, une néphrocalcinose ou une diminution de la fonction rénale. [1] Le calcitriol peut au contraire être préjudiciable dans les formes avec hypercalciurie et calcitriol déjà élevé, ce qui interdit de généraliser le même traitement à tous les rachitismes hypophosphatémiques. [1] Le burosumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le FGF23, utilisé dans des contextes sélectionnés d’hypophosphatémie liée à l’X et d’ostéomalacie induite par une tumeur. [1] Lorsqu’une ostéomalacie est provoquée par une tumeur identifiable, l’ablation complète de la tumeur responsable constitue le traitement de référence et peut corriger rapidement l’excès de FGF23 et l’hypophosphatémie. [2] Certaines déformations osseuses ou craniosynostoses peuvent nécessiter une prise en charge chirurgicale en complément du traitement métabolique. [1] [2]

Pourquoi un suivi prolongé est-il nécessaire ?

Le suivi sert à apprécier la croissance, les douleurs, les déformations, la mobilité et la réponse osseuse au traitement. [4] Sous traitement conventionnel, les contrôles recherchent notamment une hypercalciurie, une néphrocalcinose, des calculs rénaux, une anomalie de la parathormone et une altération de la fonction rénale. [1] [4] Sous burosumab, la surveillance biologique porte notamment sur le phosphate sanguin et sur le risque d’hyperphosphatémie. [4] Dans la XLH, le suivi peut aussi associer des évaluations orthopédiques, dentaires, crâniennes, neurologiques et auditives selon l’âge et les manifestations. [4] Une attention dentaire régulière est justifiée par les défauts de minéralisation et le risque d’abcès, même lorsque la dent ne présente pas de carie évidente. [3] Les modalités et la fréquence des contrôles doivent être individualisées selon le sous-type, l’âge, le traitement reçu et les complications déjà présentes. [2] [4]

Quelle évaluation pour la famille ?

Lorsqu’une forme héréditaire est identifiée, des membres de la famille peuvent être atteints ou porteurs selon le mode de transmission. [1] L’évaluation des apparentés peut comprendre la recherche de troubles de croissance, de déformations ou de fractures, des analyses de sang et d’urine, une imagerie et, dans certains cas, un test génétique. [1] Le risque de transmission ne peut pas être résumé par un chiffre unique, car il varie selon que la maladie est liée à l’X, autosomique dominante ou autosomique récessive. [1]