Rachitisme hypophosphatémique familial : repères sur le diagnostic et les soins

Les recommandations cliniques récentes disponibles dans ce dossier portent principalement sur l’hypophosphatémie liée à l’X, appelée XLH, chez les enfants et les adultes. [1] Elles abordent le diagnostic, le suivi et les traitements en considérant notamment la maladie osseuse et dentaire, la croissance, la qualité de vie, les complications et le passage des soins pédiatriques aux soins pour adultes. [1] Ces données ne doivent pas être généralisées sans vérification à toutes les causes familiales de rachitisme hypophosphatémique. [1] [2]

Pourquoi une baisse du phosphate ne suffit-elle pas à identifier la maladie ?

Le diagnostic différentiel d’une hypophosphatémie repose sur les mécanismes susceptibles de diminuer le phosphate sanguin. [1] Il faut notamment distinguer une forte activité de la parathormone, une absorption digestive insuffisante du phosphate et une perte excessive de phosphate par les reins. [1] La perte rénale de phosphate peut elle-même être associée à une anomalie tubulaire génétique ou acquise, ou à une concentration élevée de FGF23, une protéine qui intervient dans la régulation du phosphate. [1] Pour la XLH, l’évaluation diagnostique s’appuie sur un ensemble d’éléments cliniques, biologiques et radiologiques évocateurs. [1]

Comment le bilan du phosphate est-il interprété ?

Chez l’adulte, les recommandations sur la XLH préconisent une prise de sang à jeun et un recueil des urines pendant 24 heures pour évaluer l’équilibre du phosphate. [1] Cette précaution tient au fait que le phosphate sanguin et l’élimination urinaire du calcium varient avec les prises alimentaires au cours de la journée. [1] Chez l’enfant, un dosage sanguin effectué sans être à jeun peut servir à détecter une hypophosphatémie ou à surveiller un traitement par burosumab s’il est interprété avec des valeurs de référence pédiatriques adaptées. [1] L’intervalle depuis le dernier repas ou la dernière injection de burosumab doit alors être pris en compte, et des mesures répétées peuvent être proposées en cas de doute afin d’observer leur évolution. [1]

Chez l’enfant, un échantillon ponctuel d’urines avec calcul du rapport calcium sur créatinine permet généralement d’estimer l’élimination du calcium. [1] Un recueil urinaire de 24 heures est toutefois recommandé lorsque la créatinine urinaire est très basse, par exemple en cas de faible masse musculaire. [1] Le bilan peut aussi comprendre le TmP/DFG, une estimation de la capacité maximale des tubules rénaux à réabsorber le phosphate rapportée à la filtration des reins. [1]

Quels principes de traitement sont documentés ?

Dans la XLH, le traitement par burosumab améliore de façon dépendante de la dose la réabsorption rénale du phosphate, le taux sanguin de phosphate et certaines complications liées à l’hypophosphatémie, notamment le rachitisme et l’ostéomalacie. [1] Les recommandations ont également évalué les traitements associant phosphate oral et vitamine D active, en les utilisant notamment comme comparateurs dans l’analyse des bénéfices thérapeutiques. [1] Comme la XLH est une maladie rare, le nombre d’études permettant de formuler des recommandations avec un niveau de preuve élevé demeure limité, ce qui conduit aussi les auteurs à recourir à des avis d’experts. [1]

Une revue publiée en 2005 sur le rachitisme hypophosphatémique familial chez l’enfant rapportait qu’un diagnostic précoce suivi d’un traitement par vitamine D et phosphate permettait une certaine amélioration de la croissance selon la majorité des auteurs étudiés. [2] Cette même revue indiquait que les résultats concernant l’hormone de croissance étaient controversés. [2]

Quels aspects de l’évolution nécessitent un suivi ?

Dans la XLH, le suivi ne se limite pas au taux de phosphate : les recommandations examinent aussi la maladie osseuse et dentaire, la croissance et les complications associées à la maladie ou aux traitements. [1] La qualité de vie, les maladies associées et l’organisation de la transition vers les soins pour adultes font également partie des résultats pris en compte. [1]