Ostéodystrophie rénale : formes, bilan et principes de prise en charge

L’ostéodystrophie rénale désigne un ensemble d’anomalies osseuses provoquées par les perturbations du métabolisme minéral qui accompagnent la maladie rénale chronique. [2] Elle peut modifier le renouvellement de l’os, sa minéralisation, sa quantité ou sa solidité, avec des formes très différentes d’une personne à l’autre. [1] [2] Cette atteinte osseuse fait partie d’un syndrome plus large appelé trouble minéral et osseux associé à la maladie rénale chronique, ou CKD-MBD, qui comprend aussi des anomalies biologiques et des calcifications des vaisseaux ou d’autres tissus. [2] L’évaluation doit notamment déterminer le type de remodelage osseux, car cette distinction influence le choix de la prise en charge. [2]

Ostéodystrophie rénale et trouble minéral et osseux : quelle différence ?

Le trouble minéral et osseux associé à la maladie rénale chronique est un syndrome systémique, c’est-à-dire qu’il ne concerne pas uniquement le squelette. [1] [2] Il peut associer, selon des combinaisons variables, des anomalies du calcium, du phosphore, de la parathormone ou du métabolisme de la vitamine D, une maladie osseuse et des calcifications vasculaires ou des tissus mous. [2] L’ostéodystrophie rénale correspond plus précisément à la composante osseuse de ce syndrome. [2] Elle ne doit donc pas être confondue avec l’ensemble du CKD-MBD ni avec une simple ostéoporose, même si une diminution de la densité et de la qualité osseuses peut également être présente. [1] [2]

Pourquoi la maladie rénale chronique perturbe-t-elle les os ?

Lorsque la fonction rénale diminue, les reins éliminent moins efficacement le phosphore et produisent moins de vitamine D active. [1] La diminution de la vitamine D active réduit l’absorption intestinale du calcium et peut contribuer à une baisse du calcium sanguin. [1] Ces perturbations stimulent notamment la sécrétion de parathormone, ce qui peut conduire à une hyperparathyroïdie secondaire et accroître la résorption osseuse. [1] [2] Le FGF23, une hormone participant à la régulation du phosphore et de la vitamine D, augmente également au cours de la maladie rénale chronique, mais ses mécanismes compensateurs deviennent insuffisants lorsque l’insuffisance rénale progresse. [1] L’accumulation de toxines urémiques, l’inflammation chronique et le stress oxydatif peuvent en outre freiner la formation osseuse, favoriser la résorption de l’os et participer aux calcifications vasculaires. [1]

Quelles sont les principales formes d’ostéodystrophie rénale ?

Les formes à renouvellement osseux élevé comportent une accélération simultanée de la destruction et de la formation de l’os. [1] [2] L’ostéite fibreuse est une forme à renouvellement élevé souvent associée à une élévation durable de la parathormone. [1] [2] La maladie osseuse adynamique est au contraire caractérisée par un renouvellement faible et une activité réduite des cellules qui forment l’os. [1] L’ostéomalacie correspond à un défaut de minéralisation de la matrice osseuse et peut être liée aux perturbations de la vitamine D et du phosphore. [1] Des formes mixtes existent également, ce qui empêche de déduire le type exact d’atteinte osseuse à partir du seul nom d’ostéodystrophie rénale. [2]

Quels signes et quelles complications peuvent survenir ?

Certaines formes, notamment la maladie osseuse adynamique, peuvent rester sans symptôme apparent. [1] Une douleur osseuse peut néanmoins accompagner les perturbations minérales et osseuses de la maladie rénale chronique. [2] La détérioration de la qualité, de la densité ou du renouvellement de l’os augmente le risque de fragilité et de fracture. [1] Le CKD-MBD peut aussi favoriser des dépôts minéraux dans les vaisseaux, avec un durcissement artériel et une augmentation du risque cardiovasculaire. [1] [2] Ces calcifications vasculaires appartiennent au syndrome systémique associé à la maladie rénale chronique, mais elles ne constituent pas en elles-mêmes une ostéodystrophie rénale. [2]

Comment l’atteinte est-elle évaluée ?

L’évaluation du CKD-MBD prend en compte les anomalies du calcium, du phosphore, de la parathormone et du métabolisme de la vitamine D. [2] La présence d’une atteinte osseuse ou de calcifications vasculaires et des tissus mous fait également partie de l’évaluation globale du syndrome. [2] Pour caractériser l’ostéodystrophie rénale, les trois dimensions essentielles sont le niveau de renouvellement osseux, la qualité de la minéralisation et la quantité d’os. [2] Les marqueurs biologiques peuvent contribuer à identifier un renouvellement faible ou élevé, mais les différentes formes restent hétérogènes et doivent être interprétées dans le contexte de la maladie rénale. [1] [2]

Quels sont les principes généraux de la prise en charge ?

La prise en charge vise à corriger les perturbations du métabolisme minéral tout en tenant compte du type d’atteinte osseuse et du risque de calcification vasculaire. [1] [2] Les traitements conventionnels du CKD-MBD comprennent notamment des médicaments destinés à lier le phosphore dans l’intestin, des dérivés de la vitamine D et des calcimimétiques qui agissent sur la sécrétion de parathormone. [1] La baisse d’un marqueur biologique ne démontre toutefois pas à elle seule une prévention durable des fractures ou de la mortalité cardiovasculaire. [1] Les traitements qui freinent la résorption osseuse ne conviennent pas nécessairement à toutes les formes, notamment lorsque le renouvellement osseux est déjà faible. [1] [2] Le dénosumab peut réduire la résorption osseuse, mais il expose à un risque important d’hypocalcémie chez les personnes ayant une maladie rénale chronique avancée, particulièrement lorsqu’elles sont dialysées. [1] L’hétérogénéité des atteintes osseuses et les risques propres à certains traitements rendent nécessaire une stratégie individualisée fondée sur l’ensemble du bilan minéral, osseux et rénal. [1] [2]

Quelles pistes restent au stade de la recherche ?

Des traitements ciblant l’inflammation, la sclérostine, le FGF23 ou certains canaux ioniques sont étudiés, mais leur place et leur sécurité dans le CKD-MBD restent à préciser. [1] [2] Aucun médicament ciblant les canaux TRP n’est actuellement approuvé spécifiquement pour traiter le CKD-MBD, et une grande partie des résultats disponibles dans ce domaine provient encore d’études précliniques. [2] Les études existantes utilisent souvent des marqueurs intermédiaires et disposent de durées de suivi ou de populations insuffisantes pour établir les bénéfices cliniques à long terme de plusieurs approches émergentes. [1]