Pseudarthrose : non-consolidation osseuse, signes, diagnostic et soins

Une pseudarthrose correspond à l’absence de consolidation osseuse attendue, soit au niveau d’une fracture, soit entre des segments osseux qu’une opération devait fusionner. [1] [2] Ce terme ne désigne donc pas une situation unique : les causes, les manifestations et les soins diffèrent notamment entre la pseudarthrose congénitale du tibia chez l’enfant et la pseudarthrose survenant après une arthrodèse lombaire chez l’adulte. [1] [2] Les informations disponibles ici décrivent ces deux contextes particuliers et ne permettent pas d’expliquer toutes les pseudarthroses acquises après une fracture. [1] [2]

Deux situations différentes derrière le même terme

La pseudarthrose congénitale du tibia est une affection rare dans laquelle une fracture de la partie centrale du tibia ne consolide pas, après une fracture spontanée ou un traumatisme mineur sur un segment osseux déjà anormal. [1] Elle peut être visible dès la naissance ou apparaître lorsque l’enfant commence à marcher, avec une courbure antérolatérale du tibia, une fracture pathologique, une déformation ou une différence de longueur entre les membres. [1] Cette forme est fréquemment associée à la neurofibromatose de type 1, mais son mécanisme exact reste complexe et n’est pas entièrement élucidé. [1] [3]

Après une arthrodèse lombaire antérieure, la pseudarthrose signifie que la fusion osseuse solide recherchée par l’intervention n’a pas été obtenue. [2] Dans ce contexte postopératoire précis, son développement peut dépendre de la stabilité du montage, des implants, du greffon et de facteurs individuels tels que le tabagisme ou la qualité osseuse. [2]

Quels signes peuvent révéler une pseudarthrose ?

Chez l’enfant atteint d’une pseudarthrose congénitale du tibia, la présentation va d’une simple courbure de la jambe à une déformation étendue, une fracture pathologique et un raccourcissement du membre. [1] La maladie touche habituellement un seul côté et peut aussi concerner le péroné. [1]

Après une arthrodèse lombaire, une pseudarthrose peut être associée à une douleur persistante, à une limitation fonctionnelle ou à la nécessité d’une nouvelle intervention. [2] Toutefois, une absence de fusion visible sur les images ne correspond pas toujours à l’intensité des symptômes. [2] La présence ou l’absence de douleur ne suffit donc pas, à elle seule, à confirmer ou à exclure cette complication postopératoire. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Pour une pseudarthrose congénitale du tibia, la radiographie standard constitue l’examen initial et peut montrer la courbure du tibia, une lésion osseuse hétérogène ou une résorption des extrémités de la fracture. [1] L’IRM peut compléter l’étude des tissus mous et du périoste autour de la pseudarthrose, notamment lorsque ces informations sont utiles à la préparation d’une opération. [1] En raison de l’association avec la neurofibromatose de type 1, l’évaluation peut aussi comprendre un examen cutané et neurologique. [1]

Après une arthrodèse lombaire, le scanner est considéré comme l’examen d’imagerie le plus fiable pour rechercher une absence de fusion, tandis que les radiographies simples ou dynamiques sont également employées. [2] L’interprétation ne repose pas uniquement sur l’imagerie, car les décisions de soins sont guidées en premier lieu par l’évaluation clinique. [2] Les études disponibles n’emploient pas toutes les mêmes critères radiologiques de fusion, ce qui limite la comparaison de leurs résultats. [2]

Quels sont les principes des soins ?

La prise en charge de la pseudarthrose congénitale du tibia est principalement chirurgicale, avec pour objectifs d’obtenir la consolidation, de corriger l’axe et la longueur du membre et de préserver la fonction des articulations. [1] Les techniques décrites associent selon les cas la résection de la zone malade, une fixation interne ou externe et une greffe osseuse. [1] [3] Avant la fracture, une orthèse chez un jeune enfant qui commence à marcher peut aider à retarder ou à limiter la déformation. [1] Certaines substances destinées à stimuler la formation osseuse sont utilisées en complément dans des situations particulières, mais le bénéfice clinique de la protéine morphogénétique osseuse recombinante reste incertain dans les pseudarthroses associées à la neurofibromatose de type 1. [3]

Après une arthrodèse lombaire, une image de non-fusion n’impose pas automatiquement une nouvelle opération puisque les symptômes et l’évaluation clinique doivent aussi être pris en compte. [2] Dans les études consacrées à cette intervention, la stratégie la plus souvent rapportée pour une pseudarthrose nécessitant un traitement était une fusion postérieure avec fixation par vis pédiculaires. [2] Ces résultats ne permettent pas de choisir soi-même une technique, car les études sont hétérogènes et le choix initial de la fixation dépend notamment de la stabilité et de la complexité de chaque situation. [2]

Évolution, complications et recours aux soins

La pseudarthrose congénitale du tibia expose à des fractures répétées, à une différence de longueur des membres, à une déformation en valgus de la cheville, à une instabilité et à une raideur de la cheville. [1] Le risque d’évolution défavorable est notamment associé à une différence importante de longueur, à l’atrophie des extrémités osseuses, à un canal médullaire étroit avec sclérose et à l’atteinte du péroné. [1] Un enfant présentant une courbure anormale du tibia, une déformation progressive ou une fracture pathologique doit être évalué rapidement, car une prise en charge négligée peut conduire à un handicap durable. [1]

Après une arthrodèse lombaire, la persistance de symptômes et les constatations radiologiques doivent être appréciées ensemble afin de distinguer une non-fusion visible mais peu symptomatique d’une pseudarthrose cliniquement gênante. [2] Les données disponibles montrent qu’une partie seulement des pseudarthroses radiologiques devient symptomatique au point de nécessiter une nouvelle intervention. [2]