Fractures du genou : formes particulières et diagnostic après un traumatisme

L’expression « fractures du genou » ne désigne pas une lésion unique : elle peut notamment recouvrir des fractures articulaires ou périarticulaires de l’enfant ainsi que des fractures du fémur distal survenant à proximité d’une prothèse totale de genou chez l’adulte. [2] [3] L’âge, la localisation exacte de la fracture, son déplacement, les lésions associées et la présence éventuelle d’une prothèse modifient donc l’évaluation et les possibilités de traitement. [2] [3]

Les documents disponibles décrivent surtout certaines fractures pédiatriques et périprothétiques, sans couvrir tous les types de fractures pouvant atteindre la rotule, le tibia ou le fémur autour du genou. [2] [3]

Quels signes peuvent évoquer une fracture particulière chez l’enfant ?

Chez un enfant dont le squelette est encore immature, un traumatisme ressemblant à une entorse avec ou sans contact peut provoquer une fracture de l’éminence tibiale plutôt qu’une lésion isolée du ligament croisé antérieur. [2] Chez les enfants de moins de 9 ans, cette fracture peut comporter une importante composante cartilagineuse difficile à caractériser avec les seules radiographies. [2]

Une fracture-avulsion de la rotule, dite fracture en manchon rotulien, peut être associée à un épanchement du genou, à une position anormalement haute ou basse de la rotule, à un creux palpable ou à l’impossibilité de lever la jambe tendue. [2] Aucun de ces signes n’est cependant suffisamment sensible ou spécifique pour confirmer ou exclure cette fracture à lui seul. [2]

Les fractures de la tubérosité tibiale concernent surtout des adolescents et surviennent souvent pendant un sport impliquant une contraction puissante du quadriceps, notamment les sports de ballon. [2] La maladie d’Osgood-Schlatter a été proposée comme facteur prédisposant, mais une relation causale n’est pas établie. [2]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

Après un traumatisme aigu du genou, la règle d’Ottawa est un outil clinique de cinq questions conçu pour aider à écarter une fracture et à guider le recours à la radiographie. [1] Dans une synthèse publiée en 2004, un résultat négatif excluait avec une bonne exactitude une fracture chez les adultes étudiés, tandis que les données pédiatriques étaient moins précises. [1] Cette règle ne constitue pas un autodiagnostic et les études incluses vérifiaient la présence ou l’absence d’une fracture par l’imagerie ou par une association entre imagerie et suivi clinique. [1]

Chez l’enfant, les radiographies standards peuvent montrer les fractures déplacées de l’éminence tibiale, mais la distinction entre certains degrés de déplacement reste parfois difficile. [2] L’IRM aide à préciser la classification et à rechercher des lésions associées, notamment une déchirure méniscale, un emprisonnement ligamentaire ou méniscal et une lésion ostéochondrale. [2]

Pour une fracture en manchon rotulien, la radiographie peut ne montrer que des signes indirects lorsqu’aucun fragment osseux n’est visible. [2] L’IRM permet alors de mieux comprendre la nature de la lésion et son déplacement, et elle aide à la distinguer du syndrome de Sinding-Larsen-Johansson. [2]

Une fracture purement chondrale correspond à un fragment de cartilage articulaire dépourvu de couche osseuse sur sa face profonde, ce qui la distingue d’une lésion ostéochondrale. [2] Ces fractures rares peuvent notamment suivre une luxation de la rotule, et leur détection repose sur une évaluation rapide associant radiographies et IRM. [2]

Quels sont les principes de traitement des formes pédiatriques documentées ?

Pour les fractures de l’éminence tibiale, le degré de déplacement du fragment contribue au choix entre traitement non chirurgical et fixation chirurgicale. [2] Les formes non déplacées donnent généralement de bons résultats avec un traitement non opératoire, tandis que les formes complètement déplacées nécessitent une réduction anatomique et une fixation. [2] Le traitement des formes partiellement déplacées reste controversé, car le traitement conservateur est associé à davantage de laxité résiduelle alors que la chirurgie est associée à davantage d’arthrofibrose. [2]

Pour les fractures en manchon rotulien, les données ne définissent pas clairement quelles lésions doivent être opérées ni quelle méthode chirurgicale est préférable. [2] Les séries disponibles suggèrent que le traitement non opératoire peut convenir aux fractures peu déplacées, mais les groupes étudiés ne permettent pas une comparaison solide avec les fractures plus déplacées. [2]

Les fractures peu ou pas déplacées de la tubérosité tibiale peuvent être immobilisées, tandis que la fixation chirurgicale est le traitement le plus habituel des fractures déplacées. [2] L’objectif est de rétablir le mécanisme d’extension du genou, l’anatomie articulaire et l’intégrité du ménisque. [2]

Pour une fracture purement chondrale, la réinsertion du fragment de cartilage natif peut être envisagée lorsque les conditions opératoires s’y prêtent. [2] Les résultats publiés sont prometteurs, mais la meilleure technique de fixation et la conduite à tenir en cas de diagnostic tardif ne sont pas clairement établies. [2]

Qu’est-ce qu’une fracture autour d’une prothèse de genou ?

Une fracture périprothétique supracondylienne du fémur est une fracture du fémur distal située à moins de 15 cm d’une prothèse totale de genou. [3] Sa prise en charge dépend notamment de la configuration de la fracture, de sa stabilité, du type de prothèse, de la qualité osseuse et de l’expérience chirurgicale. [3]

Une méta-analyse de dix études rétrospectives n’a pas trouvé de différence significative entre la plaque verrouillée et le clou intramédullaire rétrograde pour la fonction du genou, le délai de consolidation, la pseudarthrose ou la révision chirurgicale. [3] Le clou rétrograde n’est toutefois pas compatible avec toutes les prothèses ni avec toutes les configurations de fracture. [3] Les données comparatives restent limitées par l’absence d’essais randomisés et par le nombre restreint de patients dans certaines analyses. [3]

Quelle évolution est décrite ?

Après une fracture pédiatrique de l’éminence tibiale, l’arthrofibrose, qui correspond à un enraidissement lié à la formation de tissu fibreux, et la laxité résiduelle figurent parmi les complications les plus souvent rapportées. [2] La consolidation incomplète est décrite comme peu fréquente et concerne surtout des fractures complètement déplacées traitées de façon conservatrice. [2] Les protocoles d’immobilisation, de rééducation et d’évaluation fonctionnelle après ces fractures restent variables, ce qui limite la possibilité de proposer un calendrier général de reprise des activités. [2]