Protoporphyrie érythropoïétique : symptômes, diagnostic, traitement et suivi

La protoporphyrie érythropoïétique, ou PPE, est une maladie héréditaire de la fabrication de l’hème, une molécule contenant du fer qui entre dans la composition de plusieurs protéines essentielles de l’organisme. [1] [2] Elle entraîne une accumulation de protoporphyrine dans la moelle osseuse et les globules rouges, puis dans le plasma, la peau et le foie. [1] [2] Son signe caractéristique est une douleur cutanée intense apparaissant rapidement après une exposition, même brève, à la lumière du soleil. [1] [2]

PPE et protoporphyrie liée à l’X : deux maladies proches

La PPE résulte le plus souvent d’un déficit héréditaire de la ferrochélatase, une enzyme intervenant dans la synthèse de l’hème. [2] La protoporphyrie liée à l’X, ou XLPP, est due à une augmentation héréditaire de l’activité d’une autre enzyme de cette même voie métabolique. [2] La XLPP est parfois considérée comme une variante de la PPE parce que leurs manifestations cliniques sont presque identiques, mais leur anomalie génétique et leur mode de transmission diffèrent. [2] Les personnes atteintes de XLPP présentent souvent des concentrations de protoporphyrine plus élevées, avec une photosensibilité et une atteinte hépatique potentiellement plus sévères. [1] [2]

Quels sont les symptômes de la protoporphyrie érythropoïétique ?

Les premiers symptômes apparaissent généralement pendant la petite enfance, mais leur intensité varie beaucoup d’une personne à l’autre, y compris au sein d’une même famille. [1] [2] Une courte exposition solaire peut provoquer sur les zones découvertes une douleur sévère à type de brûlure, des démangeaisons, une rougeur ou un gonflement. [2] La douleur peut être très importante alors que la rougeur et le gonflement restent discrets, voire absents. [2] Cette discordance entre la douleur ressentie et les signes visibles peut retarder la reconnaissance de la maladie, particulièrement chez un jeune enfant qui ne sait pas décrire ses sensations. [1] [2]

Après une exposition solaire prolongée, des croûtes peuvent apparaître autour des lèvres ou sur le dos des mains. [1] [2] Contrairement à plusieurs autres porphyries cutanées, la PPE ne provoque habituellement ni bulles ni cicatrices. [2] Des expositions répétées sans protection peuvent rendre la peau rugueuse, épaisse et parcheminée, notamment sur les articulations des doigts. [1] [2] Une maladie non reconnue peut aussi avoir un retentissement psychosocial important lorsque l’enfant évite les activités extérieures par peur de la douleur sans parvenir à l’expliquer. [1] [2]

Quelles complications peuvent survenir ?

La protoporphyrine est éliminée par le foie dans la bile, où son accumulation favorise la formation de calculs biliaires pigmentaires. [1] [2] Ces calculs deviennent plus fréquents avec l’âge et peuvent provoquer des douleurs abdominales ou une inflammation de la vésicule biliaire. [1] [2] Une maladie hépatique chronique survient chez une minorité de patients et peut évoluer vers une cirrhose puis, dans certains cas, une insuffisance hépatique. [2] Une atteinte hépatique peut notamment se manifester par un ictère, des douleurs abdominales ou une augmentation du volume de la rate. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

La PPE ou la XLPP doit être envisagée devant une photosensibilité douloureuse sans bulles ni cicatrices, chez l’enfant comme chez l’adulte. [2] La présence de calculs biliaires chez un enfant constitue également un motif de recherche de ces maladies. [2] Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une concentration élevée de protoporphyrine dans les globules rouges et le plasma. [1] [2] Une analyse d’urine ne suffit pas à poser le diagnostic, car l’excès de protoporphyrine n’est pas excrété dans les urines. [1] Le fractionnement des différentes formes de protoporphyrine dans les globules rouges aide à distinguer la PPE de la forme liée à l’X. [2] Une analyse génétique peut confirmer l’anomalie en cause et permettre de proposer un dépistage ciblé aux membres de la famille. [1] [2]

Principes du traitement et prise en charge des crises

La prise en charge vise principalement à prévenir les réactions phototoxiques, à soulager les crises cutanées et à dépister les complications hépatiques ou biliaires. [2] Lors d’une réaction cutanée aiguë, des bains froids ou des serviettes humides peuvent contribuer à soulager les symptômes. [1] [2] Des antalgiques ou des corticoïdes locaux ou oraux peuvent être utilisés dans le cadre médical, mais les preuves objectives de leur efficacité sont faibles et de nombreux patients les trouvent insuffisants. [2] L’afamélanotide augmente la production d’eumélanine et peut diminuer la photosensibilité, prolonger le temps d’exposition sans réaction et améliorer la qualité de vie. [1] [2] Même lorsqu’un traitement améliore la tolérance à la lumière, il ne remplace pas les mesures de protection solaire. [1]

Les complications biliaires et hépatiques relèvent d’une prise en charge spécialisée adaptée à leur gravité. [1] [2] Une insuffisance hépatique terminale peut nécessiter une greffe du foie, mais celle-ci ne corrige pas la production excessive de protoporphyrine par la moelle osseuse. [2] La greffe de cellules souches hématopoïétiques peut corriger la PPE, mais elle est rarement réalisée parce que ses risques dépassent généralement ses bénéfices. [1] [2]

Prévention des réactions à la lumière

La prévention repose sur l’évitement de l’exposition au soleil et sur le port de vêtements couvrants et d’un chapeau. [1] [2] Les écrans solaires opaques à base d’oxyde de zinc ou de dioxyde de titane font partie des protections recommandées. [1] [2] Les médicaments connus pour déclencher des porphyries aiguës ne provoquent pas la PPE et n’ont pas à être évités pour ce seul motif. [1] [2]

Quel suivi médical est nécessaire ?

Des consultations régulières permettent d’évaluer les symptômes, d’informer le patient et d’aborder le conseil génétique. [2] La fonction hépatique ainsi que les concentrations de protoporphyrine dans les globules rouges et le plasma doivent être contrôlées chaque année. [2] Un bilan hépatique anormal justifie une évaluation spécialisée en hépatologie afin de rechercher et de caractériser une éventuelle atteinte du foie. [2] Le taux de vitamine D doit également être surveillé, car l’évitement du soleil expose fréquemment à une carence. [1] [2] Une supplémentation en vitamine D peut être proposée lorsque le dosage met en évidence un taux insuffisant. [2]