Porphyrie cutanée tardive : signes, diagnostic, traitements et prévention

La porphyrie cutanée tardive est une maladie liée à l'accumulation de porphyrines dans le foie, qui sont ensuite transportées vers la peau et la rendent sensible à la lumière. [2] Elle provoque surtout une fragilité de la peau et des bulles récidivantes sur les zones exposées au soleil, notamment le dos des mains, les bras et le visage. [1] [2] Une atteinte du foie est également fréquente, ce qui justifie de ne pas limiter l'évaluation aux seules lésions cutanées. [1] [2]

Quelles sont les différentes formes de porphyrie cutanée tardive ?

La forme la plus fréquente est le type 1, acquis ou sporadique, qui représente environ 75 à 80 % des cas. [1] [2] Le type 2, héréditaire ou familial, représente environ 20 à 25 % des cas et peut se manifester plus tôt, parfois dès l'enfance. [1] [2] Un type 3 héréditaire beaucoup plus rare représente moins de 1 % des cas. [1] [2] Les deux formes principales ont les mêmes manifestations, les mêmes facteurs déclenchants et les mêmes principes de traitement. [2]

Pourquoi la maladie apparaît-elle ?

La maladie résulte d'une diminution acquise ou héréditaire de l'activité hépatique de l'uroporphyrinogène décarboxylase, une enzyme participant à la fabrication de l'hème. [1] [2] L'hème est une molécule contenant du fer qui entre dans la composition de plusieurs protéines essentielles de l'organisme. [1] Un excès de fer dans le foie, l'alcool, le tabagisme, la prise d'œstrogènes et une infection par le virus de l'hépatite C font partie des principaux facteurs associés au déclenchement de la maladie. [1] [2] L'infection par le VIH et l'exposition à certains hydrocarbures halogénés constituent d'autres facteurs possibles. [1] [2] Même dans la forme familiale, le déficit enzymatique héréditaire ne suffit généralement pas à lui seul à provoquer les manifestations cliniques. [2]

Quels sont les signes cutanés ?

Des bulles tendues peuvent apparaître spontanément ou après un traumatisme mineur sur une peau devenue particulièrement fragile. [1] [2] Après leur rupture, les bulles peuvent laisser des plaies qui guérissent lentement, des croûtes et des cicatrices atrophiques. [1] [2] Les érosions et les ulcérations peuvent parfois se surinfecter. [2] Des démangeaisons, une rougeur ou un gonflement peuvent aussi survenir après une exposition solaire. [1] [2] Une augmentation de la pilosité du visage ainsi que des zones de peau plus claires ou plus foncées sont également possibles. [1] [2] La réaction à la lumière étant retardée, le lien entre l'exposition au soleil et les lésions n'est pas toujours évident pour la personne atteinte. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'aspect des lésions peut faire évoquer une porphyrie cutanée tardive, mais il ne suffit pas à confirmer le diagnostic. [1] [2] Le diagnostic repose sur la recherche d'une élévation caractéristique de différentes porphyrines dans le sang, les urines et les selles. [1] [2] La répartition des porphyrines élevées permet de distinguer cette maladie d'autres formes de porphyrie. [1] [2] Cette distinction est particulièrement importante avec la porphyrie variegata et la coproporphyrie héréditaire, qui peuvent aussi associer des manifestations cutanées à des symptômes neuroviscéraux graves. [2] Des douleurs abdominales antérieures ou des symptômes neurologiques inexpliqués doivent donc être signalés au médecin chargé de l'évaluation. [2]

Une maladie appelée pseudoporphyrie peut provoquer des lésions ressemblantes sans élévation des porphyrines. [1] [2] Elle peut notamment être associée à une insuffisance rénale terminale, aux UVA ou à certains médicaments. [1] [2] Le bilan recherche aussi les facteurs associés, notamment une surcharge en fer, une infection par le virus de l'hépatite C et une infection par le VIH. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise à diminuer l'excès de fer, à favoriser l'élimination des porphyrines et à prendre en charge les facteurs associés. [2] La phlébotomie, aussi appelée saignée thérapeutique, consiste à prélever du sang afin de réduire progressivement les réserves de fer. [1] [2] Un nombre excessif de prélèvements ou des prélèvements trop rapprochés peuvent provoquer une anémie, ce qui impose une surveillance médicale. [1] La chloroquine ou l'hydroxychloroquine à faible dose peuvent favoriser l'excrétion urinaire des porphyrines. [1] [2] Des doses trop élevées peuvent entraîner une aggravation passagère de la maladie et une atteinte du foie. [1] [2] Ces médicaments ne doivent donc pas être utilisés en automédication. [1] [2]

Lorsqu'une hépatite C est présente, son traitement par antiviraux à action directe peut entraîner une rémission des manifestations de la porphyrie cutanée tardive. [1] [2] Une infection par le VIH doit également être traitée en parallèle de la porphyrie cutanée tardive. [1] [2] Une insuffisance rénale avancée ou une anémie peut modifier les possibilités thérapeutiques et nécessite une prise en charge adaptée. [2]

Comment protéger la peau et limiter les récidives ?

La protection contre la lumière repose d'abord sur la réduction de l'exposition solaire ainsi que sur le port de vêtements couvrants et d'un chapeau. [1] [2] Les écrans contenant de l'oxyde de zinc ou de l'oxyde de titane peuvent être utiles, tandis que les produits classiques bloquant seulement les ultraviolets peuvent être insuffisants. [1] [2] L'arrêt de l'alcool et du tabac contribue à supprimer deux facteurs déclenchants importants. [1] [2] La prise d'œstrogènes ou de produits contenant du fer doit être signalée au médecin afin qu'il évalue leur rôle et adapte si nécessaire la prise en charge. [1] [2]

Quel suivi est nécessaire ?

Pendant le traitement, le suivi peut comprendre la mesure de la ferritine lorsque les réserves de fer sont réduites et celle des porphyrines urinaires jusqu'à la rémission. [2] La diminution des porphyrines est progressive et peut être décalée par rapport à la baisse des réserves de fer. [2] Après la rémission, de nouvelles phlébotomies ne sont généralement envisagées qu'en cas de récidive, sauf situation particulière telle qu'une hémochromatose héréditaire. [2] L'atteinte hépatique peut évoluer vers une cirrhose et s'accompagne d'un risque de cancer du foie, ce qui doit être pris en compte dans le suivi médical. [1] [2]