Porphyrie hépatoérythropoïétique : symptômes, diagnostic, soins et transmission

La porphyrie hépatoérythropoïétique, ou HEP, est une maladie génétique cutanée liée à un déficit important de l’enzyme uroporphyrinogène décarboxylase, appelée UROD. [1] Ce déficit entraîne l’accumulation de porphyrines, principalement dans le foie et les globules rouges, puis leur passage dans le plasma et leur dépôt dans la peau. [1] L’interaction de ces porphyrines avec la lumière provoque une photosensibilité extrême et des lésions bulleuses qui commencent le plus souvent pendant la petite enfance ou l’enfance. [1]

La HEP est une maladie très rare, avec moins de 100 personnes rapportées dans la littérature citée par la synthèse clinique disponible. [1] Elle ne doit pas être confondue avec la porphyrie cutanée tardive familiale ni avec la porphyrie érythropoïétique congénitale, qui peuvent provoquer des lésions cutanées ressemblantes mais correspondent à des maladies distinctes. [1]

Quels sont les signes de la porphyrie hépatoérythropoïétique ?

Les manifestations principales sont des vésicules ou des bulles remplies de liquide sur les zones exposées à la lumière, une pilosité excessive appelée hypertrichose et des cicatrices sur les régions atteintes. [1] Les bulles peuvent se rompre et cicatriser lentement. [1] Des expositions solaires répétées peuvent provoquer des modifications cutanées proches de celles observées dans la sclérodermie et aboutir à des déformations sévères des zones exposées. [1] Une coloration rouge des urines peut également faire partie des signes évocateurs chez un nourrisson ou un enfant. [1]

Lorsque les concentrations de porphyrines circulantes sont élevées, les dents en formation peuvent prendre une coloration rouge-brun appelée érythrodontie. [1] Une anémie légère ou une destruction accrue des globules rouges, appelée hémolyse, n’est pas rare. [1] La maladie touche les filles et les garçons avec une fréquence similaire. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Une HEP est recherchée devant l’association de lésions cutanées bulleuses précoces, d’une hypertrichose, de cicatrices et d’anomalies caractéristiques des porphyrines. [1] Les premiers examens biochimiques montrent une augmentation des porphyrines totales dans les urines ou le plasma. [1] L’analyse détaillée met principalement en évidence une augmentation de l’uroporphyrine et de l’heptacarboxylporphyrine dans les urines et le plasma. [1] La protoporphyrine zinc des globules rouges est nettement augmentée et peut notamment contribuer à distinguer la HEP de la porphyrie érythropoïétique congénitale. [1]

Le diagnostic repose sur les anomalies biochimiques caractéristiques, associées à une augmentation importante de la protoporphyrine zinc érythrocytaire et/ou à l’identification de deux variants pathogènes ou probablement pathogènes du gène UROD. [1] La découverte de deux variants de signification incertaine, ou d’un variant pathogène associé à un variant incertain, ne confirme ni n’exclut à elle seule la maladie. [1] L’absence d’antécédent familial connu n’écarte pas le diagnostic. [1]

Quelles maladies peuvent lui ressembler ?

Les lésions de la porphyrie cutanée tardive familiale peuvent être impossibles à distinguer cliniquement de celles de la HEP, mais elles apparaissent habituellement beaucoup plus tard dans la vie et peuvent être moins sévères. [1] Comme les résultats biochimiques de ces deux maladies peuvent aussi se ressembler, l’analyse génétique moléculaire peut être nécessaire pour les différencier. [1] La porphyrie érythropoïétique congénitale peut également provoquer dès l’enfance des lésions sévères, mais le profil des porphyrines urinaires diffère de celui de la HEP. [1] D’autres diagnostics possibles comprennent la porphyrie variégata, la coproporphyrie héréditaire et la pseudoporphyrie, cette dernière ne s’accompagnant pas des anomalies biochimiques des porphyrines caractéristiques de la HEP. [1]

Quels sont les principes du traitement et de la prévention ?

Aucun traitement disponible ne restaure l’activité de l’enzyme UROD chez une personne atteinte de HEP. [1] La prévention des lésions repose principalement sur une protection stricte contre la lumière solaire à tout âge. [1] Cette protection concerne aussi les ultraviolets de grande longueur d’onde qui traversent les vitres. [1] Elle fait notamment appel à des vêtements protecteurs et à l’application d’écrans solaires opaques sur les zones exposées. [1]

Une infection qui se développe sur une lésion cutanée doit être prise en charge rapidement. [1]

La phlébotomie, généralement efficace dans la porphyrie cutanée tardive familiale, est en règle générale inefficace dans la HEP. [1] La chloroquine à faible dose et le charbon oral ont été employés dans certaines circonstances, mais avec un succès variable. [1] Chez les personnes plus âgées, les facteurs de susceptibilité à éviter comprennent l’alcool, les œstrogènes oraux, la surcharge en fer, le tabagisme et les médicaments qui induisent les cytochromes P450. [1]

Quel suivi peut être proposé ?

Après le diagnostic, l’évaluation porte notamment sur les lésions des zones exposées, les cicatrices, l’hypertrichose et la recherche biologique d’une anémie hémolytique. [1] Il n’existe actuellement ni recommandation ni guide formalisé de surveillance propre à la HEP. [1] Un contrôle des porphyrines urinaires chaque année ou à un autre intervalle déterminé selon les manifestations cliniques peut être envisagé, mais cette proposition n’est pas un calendrier de suivi validé. [1] Aucune augmentation du risque de carcinome hépatocellulaire n’a été mise en évidence chez les personnes atteintes de HEP dans la synthèse clinique disponible. [1]

Comment la maladie se transmet-elle dans une famille ?

La porphyrie hépatoérythropoïétique se transmet selon un mode autosomique récessif, ce qui signifie que la personne atteinte possède deux variants pathogènes du gène UROD. [1] Lorsque les deux parents portent chacun un variant pathogène d’UROD, chaque frère ou sœur d’une personne atteinte a, à chaque conception, un risque de 25 % d’avoir la HEP. [1] Dans cette même situation, le risque est de 50 % d’hériter d’un seul variant et de 25 % de n’hériter d’aucun des deux variants familiaux. [1] Les personnes qui possèdent un seul variant pathogène d’UROD sont associées à la porphyrie cutanée tardive familiale, mais restent généralement sans symptôme en l’absence de facteurs de susceptibilité. [1]

Lorsque les variants familiaux sont connus, un test génétique ciblé peut préciser le statut des proches à risque afin de leur proposer des conseils adaptés sur la protection solaire et les facteurs de susceptibilité. [1] Un conseil génétique permet d’expliquer le mode de transmission, les risques pour les apparentés et les conséquences possibles pour un projet parental. [1] Une fois les variants familiaux identifiés, un diagnostic prénatal ou un test génétique préimplantatoire est techniquement possible. [1]