Coproporphyrie héréditaire : symptômes, diagnostic et traitement des crises

La coproporphyrie héréditaire est une maladie génétique appartenant aux porphyries hépatiques aiguës, dans laquelle les manifestations neuroviscérales surviennent sous forme de crises distinctes. [2] Elle peut également provoquer une photosensibilité cutanée durable, mais les manifestations de la peau ne concernent qu'une minorité des personnes atteintes. [2] La présence d'une anomalie génétique ne signifie pas que des symptômes apparaîtront nécessairement, car cette maladie a une pénétrance réduite. [2]

Que se passe-t-il pendant une crise aiguë ?

Une crise commence habituellement par une douleur abdominale modérée qui augmente progressivement pendant plusieurs jours, souvent accompagnée de nausées puis de vomissements. [2] Chez certaines personnes, la douleur prédomine dans le dos ou les membres plutôt que dans l'abdomen. [2] Une constipation, une accélération du rythme cardiaque ou des convulsions peuvent aussi survenir au cours d'une crise. [2]

Lorsqu'une crise n'est pas reconnue ou qu'elle est exposée à des médicaments inadaptés, une neuropathie motrice peut se développer en quelques jours ou quelques semaines. [2] Cette atteinte nerveuse se manifeste d'abord par une faiblesse des parties proximales des bras et des jambes, puis peut progresser vers les mains et les pieds. [2] Dans les formes sévères, l'atteinte des nerfs commandant le diaphragme et les muscles respiratoires peut entraîner une insuffisance respiratoire et nécessiter une assistance ventilatoire. [2]

Quelles manifestations cutanées sont possibles ?

Une minorité des personnes ayant une crise présente aussi une sensibilité à la lumière avec des bulles et une fragilité de la peau exposée. [2] Les lésions touchent notamment le dos des mains et peuvent laisser des cicatrices dépigmentées. [2] Ces signes cutanés peuvent ressembler à ceux de la porphyrie cutanée tardive ou de la porphyrie variegata, ce qui ne permet pas d'identifier la maladie sur le seul aspect de la peau. [2]

Quels facteurs peuvent favoriser une crise ?

Les crises sont fréquemment associées à une privation calorique, à certains médicaments et aux variations des hormones reproductives féminines. [2] Le jeûne, une alimentation très réduite pendant une autre maladie ou une perte de poids drastique peuvent favoriser la survenue d'une crise. [2] Des médicaments, notamment les barbituriques, ainsi que certains traitements hormonaux peuvent déclencher ou aggraver une crise. [1] [2] Le choix d'un médicament doit donc être vérifié avec un professionnel de santé informé de la porphyrie, sans arrêter seul un traitement prescrit. [1] [2] Avant une intervention chirurgicale, l'équipe soignante doit connaître le diagnostic afin de limiter le jeûne préopératoire et de choisir des produits anesthésiques adaptés. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Pendant une crise, l'examen biochimique de dépistage le plus sensible et le plus spécifique parmi les porphyries aiguës recherche une forte augmentation du porphobilinogène dans les urines. [2] Ce résultat peut montrer qu'une porphyrie aiguë est active, mais des analyses quantitatives des porphyrines urinaires et fécales sont nécessaires pour distinguer la coproporphyrie héréditaire des autres porphyries aiguës. [2] Une simple augmentation de la coproporphyrine urinaire ne suffit pas à poser le diagnostic, car elle peut aussi accompagner diverses maladies acquises, notamment hépatiques. [2] L'identification d'un variant pathogène hétérozygote du gène CPOX confirme le diagnostic et permet ensuite d'étudier les apparentés à risque. [2]

Comment une crise aiguë est-elle prise en charge ?

La prise en charge recherche les médicaments ou circonstances susceptibles d'avoir déclenché la crise et corrige notamment la déshydratation, le manque d'apport calorique ou une diminution du sodium sanguin. [2] En France, l'hémine humaine commercialisée sous le nom Normosang est indiquée pour traiter les crises aiguës des porphyries hépatiques, dont la coproporphyrie héréditaire. [1] Ce médicament est administré par perfusion intraveineuse uniquement à l'hôpital, après authentification de la crise par des arguments cliniques et biologiques. [1] Son efficacité est plus importante lorsque le traitement commence tôt après le début de la crise. [1] Après la perfusion, les douleurs abdominales et les autres symptômes digestifs disparaissent généralement en deux à quatre jours, tandis que les paralysies et les troubles psychiques sont moins sensibles au traitement. [1]

Quels sont les risques et limites du traitement par hémine ?

Les effets indésirables les plus souvent rapportés avec Normosang concernent le site de perfusion, notamment la douleur, l'inflammation de la veine et la difficulté croissante à utiliser les veines périphériques après des administrations répétées. [1] Une thrombose veineuse, une fuite du produit hors de la veine avec lésion cutanée ou, plus rarement, une réaction allergique grave peuvent également survenir. [1] Pendant la perfusion, l'apparition de signes compatibles avec une réaction anaphylactoïde impose l'arrêt de la perfusion et l'appel immédiat du médecin par l'équipe qui administre le traitement. [1] Des perfusions répétées pendant plusieurs années peuvent augmenter la ferritine et entraîner une surcharge en fer, ce qui justifie une surveillance régulière du stock de fer. [1] Normosang ne doit pas être utilisé comme traitement préventif régulier, car les données disponibles sont limitées et les perfusions prolongées augmentent le risque de surcharge en fer. [1]

Transmission familiale et suivi

La coproporphyrie héréditaire se transmet sur un mode autosomique dominant : chaque enfant d'une personne porteuse d'un variant pathogène de CPOX a une probabilité de 50 % d'hériter de ce variant. [2] En raison de la pénétrance réduite, de nombreuses personnes ayant hérité du variant ne présentent aucun signe de la maladie. [2] Lorsque le variant familial est connu, l'étude génétique des apparentés à risque peut permettre un diagnostic précoce et une information sur les facteurs associés aux crises. [2] Le suivi peut comprendre une évaluation neurologique, la recherche de convulsions, le contrôle du sodium sanguin et l'établissement d'un niveau urinaire de référence du porphobilinogène. [2] Une synthèse clinique propose aussi une surveillance annuelle du foie et des reins chez les personnes ayant une élévation chronique de l'acide delta-aminolévulinique ou âgées de plus de 60 ans. [2]