Porphyrie aiguë intermittente : symptômes, diagnostic et prise en charge

La porphyrie aiguë intermittente, ou PAI, est une maladie héréditaire rare qui peut provoquer des crises associant principalement des douleurs abdominales et des troubles du système nerveux. [1] [2] La plupart des personnes porteuses de l'anomalie enzymatique ne présentent jamais de symptômes, tandis que d'autres ont quelques crises ou des épisodes récurrents. [1] Les symptômes ressemblent à ceux de nombreuses maladies plus fréquentes, de sorte que leur présence ne permet pas à elle seule de poser le diagnostic. [1]

Quelle est l'origine de la porphyrie aiguë intermittente ?

La PAI est due à un déficit en porphobilinogène désaminase, également appelée hydroxyméthylbilane synthase, une enzyme participant à la fabrication de l'hème. [1] [2] Ce déficit entraîne principalement dans le foie une accumulation de deux précurseurs, l'acide delta-aminolévulinique et le porphobilinogène. [1] La maladie se transmet habituellement selon un mode autosomique dominant, ce qui signifie qu'une seule copie anormale du gène héritée d'un parent peut être en cause. [1] [2] Cette transmission n'implique pas nécessairement l'apparition de crises, car l'expression clinique de la maladie est faible et très variable, y compris au sein d'une même famille. [1] [2]

Quels facteurs peuvent déclencher une crise ?

Une crise peut être favorisée par certains médicaments, une infection, une autre maladie, une intervention chirurgicale, l'alcool, le tabac, un stress important ou l'exposition à certains solvants organiques. [1] Le jeûne, les restrictions alimentaires prolongées et les régimes pauvres en calories ou en glucides font également partie des facteurs déclenchants décrits. [1] Chez certaines femmes, les variations hormonales suivant l'ovulation peuvent favoriser des crises pendant la seconde partie du cycle menstruel. [1] Plusieurs facteurs sont souvent associés, mais aucun déclencheur n'est retrouvé dans certaines crises. [1] Les crises apparaissent très rarement avant la puberté et sont plus fréquentes chez les femmes. [1]

Quels sont les symptômes d'une crise ?

Le symptôme le plus fréquent est une douleur abdominale généralisée, parfois très intense, qui persiste pendant plusieurs heures ou plusieurs jours. [1] Cette douleur peut s'accompagner de nausées, de vomissements, d'une constipation sévère ou, plus rarement, d'une diarrhée. [1] Des manifestations psychiques ou cognitives sont possibles, notamment une irritabilité, une agitation, une insomnie, une confusion, une fatigue ou une dépression. [1]

L'atteinte des nerfs moteurs peut provoquer une faiblesse musculaire qui débute souvent aux épaules et aux bras, puis s'étend parfois à d'autres muscles. [1] Dans les formes sévères, cette faiblesse peut atteindre les muscles nécessaires à la respiration. [1] Des tremblements et des crises épileptiques peuvent également survenir. [1] Une accélération du rythme cardiaque, une hausse de la pression artérielle et des sueurs font aussi partie des manifestations possibles. [1] Un trouble du rythme cardiaque constitue une complication dangereuse pendant une crise. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation repose sur les symptômes et sur des analyses biologiques, car une douleur abdominale ou des manifestations neurologiques isolées ne sont pas spécifiques de la PAI. [1] Les analyses urinaires sont réalisées de façon optimale sur un échantillon recueilli pendant la crise. [1] Elles recherchent notamment une forte augmentation de l'acide delta-aminolévulinique et du porphobilinogène. [1] Les précurseurs accumulés peuvent donner aux urines une coloration rouge à rouge brunâtre, particulièrement après leur exposition à la lumière et à l'air, mais ce signe ne remplace pas les analyses. [1] Une analyse génétique peut préciser le type de porphyrie et permettre de rechercher l'anomalie familiale chez des proches sans symptômes. [1] [2]

Comment une crise aiguë est-elle prise en charge ?

Les personnes présentant une crise avec des symptômes graves sont souvent hospitalisées. [1] Le traitement spécifique des crises graves repose sur l'administration intraveineuse d'hème, qui diminue rapidement les concentrations des précurseurs accumulés. [1] [2] Un retard de ce traitement peut prolonger la récupération et rendre certaines lésions nerveuses permanentes. [1] Le glucose par voie orale ou intraveineuse peut être utilisé dans certaines situations, notamment lorsqu'une crise a été favorisée par un apport calorique ou glucidique insuffisant, mais il est moins efficace que l'hème. [1] La prise en charge comprend aussi le traitement de la douleur, des nausées, des vomissements et des anomalies cardiovasculaires, avec des médicaments choisis en tenant compte du risque de déclencher ou d'aggraver la porphyrie. [1] Le traitement d'une crise épileptique demande une vigilance particulière, car plusieurs anticonvulsivants courants peuvent aggraver une crise de porphyrie. [1]

Comment réduire le risque de nouvelles crises ?

La prévention repose notamment sur une alimentation équilibrée avec un apport suffisant en glucides et sur l'évitement du jeûne ou des régimes extrêmes entraînant une perte de poids rapide. [1] Il est également recommandé d'éviter l'alcool et le tabac ainsi que, dans la mesure du possible, le stress intense et l'épuisement. [1] Les médecins doivent vérifier les traitements pris et rechercher les médicaments susceptibles de déclencher une crise. [1] Certains traitements préventifs, notamment l'hème ou le givosiran, peuvent être envisagés dans des situations sélectionnées de crises répétées ou prévisibles. [1] Les traitements hormonaux proposés lorsque les crises sont liées au cycle menstruel doivent être conduits par des médecins expérimentés dans la prise en charge des porphyries. [1]

Quelle est l'évolution de la maladie ?

Les symptômes d'une crise peuvent régresser en quelques jours, mais la récupération d'une faiblesse musculaire sévère peut prendre plusieurs mois ou plusieurs années. [1] Certaines personnes conservent entre les crises une fatigue, des douleurs, des maux de tête, des troubles du sommeil, une anxiété ou une dépression. [1] Les complications à long terme décrites comprennent une faiblesse musculaire persistante, une hypertension artérielle, une maladie rénale chronique, une cirrhose et des tumeurs du foie. [1] La présence de signes d'atteinte rénale justifie habituellement une évaluation spécialisée. [1] Une transplantation hépatique peut être envisagée dans des formes exceptionnelles marquées par des crises récurrentes sévères, une mauvaise qualité de vie et un risque de lésions rénales ou neurologiques permanentes. [1]

Quand faut-il recourir aux urgences ?

Chez une personne dont la porphyrie aiguë intermittente est confirmée, l'apparition d'une douleur abdominale justifie de se rendre immédiatement aux urgences. [2] Une crise peut comporter des manifestations graves telles qu'une faiblesse atteignant les muscles respiratoires, une crise épileptique ou un trouble dangereux du rythme cardiaque. [1]