Prolapsus d’organe pelvien : symptômes, diagnostic et traitements

Le prolapsus d’organe pelvien, souvent appelé descente d’organes, correspond à l’abaissement d’une ou de plusieurs structures pelviennes dans le vagin, voire au-delà de son ouverture. [1] [3] Il résulte d’un relâchement ou d’une fragilisation des muscles, des ligaments et des tissus de soutien du plancher pelvien. [1] [2] Certaines femmes ne ressentent aucun symptôme, tandis que d’autres éprouvent une pesanteur pelvienne, perçoivent une boule vaginale ou rencontrent des difficultés urinaires, intestinales ou sexuelles. [1] [3] Le choix entre surveillance, rééducation des muscles pelviens, pessaire et chirurgie dépend surtout de la gêne ressentie, de l’étendue du prolapsus et des objectifs de la patiente. [1] [3]

Quels organes peuvent être concernés ?

Le plancher pelvien forme un ensemble de muscles, de ligaments et de tissus qui soutiennent notamment l’utérus, le vagin, la vessie, l’urètre et le rectum. [1] Lorsque ces structures de soutien s’affaiblissent ou s’étirent, les organes voisins peuvent faire saillie dans le vagin. [1] [2] Le prolapsus peut rester à l’intérieur du vagin, atteindre son ouverture ou, dans les formes avancées, dépasser à l’extérieur. [1] [2]

Un prolapsus de la paroi antérieure du vagin peut correspondre à une descente de la vessie, appelée cystocèle, ou de l’urètre, appelée urétrocèle. [1] [2] Un prolapsus de la paroi postérieure peut être lié au rectum, appelé rectocèle, ou à l’intestin grêle, appelé entérocèle. [1] [2] Le prolapsus peut aussi concerner l’utérus ou le sommet du vagin, notamment après une hystérectomie. [1] [2] Plusieurs compartiments sont fréquemment atteints en même temps, ce qui explique que les symptômes urinaires et intestinaux puissent coexister. [1] [2]

Quels sont les symptômes d’une descente d’organes ?

Les manifestations les plus courantes sont une sensation de lourdeur, de pression ou de plénitude dans le bassin, ainsi que l’impression qu’une boule descend ou sort du vagin. [1] [3] La gêne peut être plus visible en position debout ou assise, pendant un effort de poussée ou lors de la toux, puis diminuer en position allongée et au repos. [1] Un prolapsus peu important peut ne provoquer aucun symptôme. [1] [3]

Les troubles urinaires possibles comprennent des fuites involontaires, une difficulté à commencer ou à terminer la miction et une vidange incomplète de la vessie. [1] Un prolapsus important peut parfois modifier l’angle de la vessie et masquer une incontinence tout en favorisant une rétention urinaire. [1] Une rétention urinaire, c’est-à-dire l’impossibilité ou la difficulté à vider complètement la vessie, nécessite une évaluation médicale et un traitement. [1]

Les manifestations intestinales peuvent inclure une constipation, une évacuation incomplète, une difficulté à contrôler les gaz ou des fuites de selles. [1] [3] Certaines femmes atteintes d’une rectocèle doivent appuyer avec un doigt contre la paroi arrière du vagin pour faciliter l’évacuation des selles. [1] Les rapports sexuels peuvent devenir inconfortables ou douloureux, et le prolapsus peut altérer l’image corporelle et la vie sexuelle. [1] [3]

Lorsqu’un tissu utérin ou vaginal reste extériorisé et frotte contre les vêtements, des saignements, des pertes, des plaies ou une infection peuvent apparaître. [1]

Quelles sont les causes et les situations associées ?

Le prolapsus est généralement multifactoriel : plusieurs facteurs fragilisent progressivement les tissus qui soutiennent le bassin. [1] [3] La grossesse et surtout les accouchements par voie vaginale peuvent étirer ou endommager les muscles, les nerfs et les autres structures du plancher pelvien. [1] [3] Le risque associé aux antécédents obstétricaux est notamment plus important après plusieurs accouchements vaginaux, un travail prolongé, une extraction instrumentale ou la naissance d’un enfant de poids élevé. [1] [2] [3]

L’avancée en âge, l’obésité, une chirurgie pelvienne telle qu’une hystérectomie et certains troubles du tissu conjonctif ou des nerfs sont également associés au prolapsus. [1] [2] [3] Une pression abdominale élevée pendant une longue période, par exemple en cas de constipation avec efforts répétés, de toux chronique ou de ports de charges fréquents, peut contribuer à la descente d’organes. [1] [2] [3] La présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque ne permet toutefois pas, à elle seule, de confirmer qu’un prolapsus est présent. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur les symptômes rapportés et sur un examen pelvien. [1] [3] Le professionnel de santé peut utiliser un spéculum et examiner les différentes parois vaginales afin de repérer une saillie ou une position anormalement basse du col de l’utérus. [1] Il peut demander à la patiente de pousser comme pour aller à la selle ou de tousser, car l’augmentation de la pression pelvienne peut rendre le prolapsus plus apparent. [1] Un examen en position debout peut également être réalisé si le prolapsus est difficile à observer au repos. [1]

Des examens complémentaires peuvent évaluer le fonctionnement de la vessie ou du rectum en présence de fuites, de rétention urinaire, de constipation ou d’une évacuation incomplète. [1] La classification POP-Q décrit de manière standardisée la position du prolapsus par rapport à des repères anatomiques du vagin et distingue des stades allant de l’absence de prolapsus à l’éversion complète. [2] [3] Le stade anatomique ne suffit pas à décider du traitement, car la gêne ressentie et les objectifs de la patiente doivent aussi être pris en compte. [1] [3]

Quand une simple surveillance peut-elle suffire ?

Lorsqu’un prolapsus ne provoque aucun symptôme ou seulement une gêne légère, un traitement actif n’est pas toujours nécessaire. [1] Une surveillance clinique reste utile pour suivre les symptômes et une éventuelle évolution du prolapsus. [1] L’objectif du traitement n’est pas seulement de modifier l’anatomie, mais surtout d’améliorer la qualité de vie et les troubles gênants. [1]

Quels sont les traitements non chirurgicaux ?

Les exercices des muscles du plancher pelvien peuvent diminuer certains symptômes gênants, en particulier lorsque le prolapsus est peu sévère. [1] Ils visent à renforcer les muscles entourant le vagin, l’urètre et le rectum, qui participent au contrôle urinaire et au soutien pelvien. [1] Lorsqu’il est difficile d’identifier ou de contracter correctement ces muscles, une prise en charge spécialisée du plancher pelvien peut aider à apprendre les exercices. [1]

Le pessaire est un dispositif placé dans le vagin afin de soutenir les organes pelviens et de réduire les symptômes. [1] [3] Il peut être proposé aux femmes qui ne souhaitent pas d’opération, ne peuvent pas être opérées ou attendent une intervention. [1] Le pessaire soulage le prolapsus mais ne le guérit pas, et son choix nécessite habituellement des essais de taille et de forme. [1] Son entretien et son suivi sont importants, car il peut irriter les tissus vaginaux ou provoquer des pertes malodorantes et sa taille peut devoir être adaptée avec le temps. [1] [3]

Dans quelles situations une opération est-elle envisagée ?

Une intervention chirurgicale peut être envisagée lorsque les symptômes sont importants, persistent malgré les traitements non chirurgicaux ou lorsque la patiente ne souhaite pas utiliser de pessaire. [1] Le choix de l’intervention dépend notamment de la partie du bassin concernée, de la sévérité du prolapsus, des attentes fonctionnelles et du projet de grossesse. [1] [3] Les réparations peuvent être réalisées par voie vaginale ou abdominale, cette dernière comprenant notamment les voies ouverte et laparoscopique. [1] Selon le type de prolapsus, l’opération peut renforcer les tissus de soutien, suspendre le sommet du vagin ou traiter une descente de l’utérus. [1]

La colpocléisis consiste à fermer le vagin et peut être proposée dans certaines formes sévères lorsque les rapports avec pénétration vaginale ne sont plus souhaités. [1] [3] Après cette intervention, les rapports sexuels avec pénétration vaginale ne sont plus possibles. [1] Toute chirurgie doit faire l’objet d’une discussion individualisée sur les bénéfices attendus, les limites, les complications possibles et les préférences de la patiente. [3]

Quel suivi est nécessaire ?

Le suivi dépend du traitement choisi et permet d’évaluer la gêne, les troubles urinaires ou intestinaux et l’évolution anatomique du prolapsus. [1] [3] Une femme suivie sans traitement actif doit bénéficier de contrôles afin de surveiller une éventuelle progression. [1] Une femme utilisant un pessaire doit être revue périodiquement pour contrôler la tolérance du dispositif, son entretien et son adaptation. [1] [3] Les troubles associés, comme la rétention ou l’incontinence urinaire, peuvent nécessiter une évaluation et un traitement propres, distincts du soutien anatomique du prolapsus. [1]