Fistule rectovaginale : symptômes, diagnostic et principes de traitement

Une fistule rectovaginale est une communication anormale entre le rectum et le vagin. [1] Elle permet à des gaz ou au contenu intestinal de passer vers le vagin. [1] Cette anomalie peut être la complication d'une maladie, d'une blessure, d'un accouchement ou d'une intervention chirurgicale. [1] Son évaluation ne consiste donc pas seulement à repérer le trajet de la fistule, mais aussi à en rechercher la cause et les complications. [1]

Quels sont les signes d'une fistule rectovaginale ?

Le signe le plus caractéristique est le passage de gaz ou de selles par le vagin. [1] Le passage de selles peut être particulièrement visible en cas de diarrhée. [1] Des pertes vaginales malodorantes, des saignements ou des douleurs pendant les rapports sexuels sont également possibles. [1] L'écoulement intestinal peut provoquer une irritation, une rougeur ou un gonflement du vagin et de la région périnéale. [1] Certaines personnes présentent aussi des manifestations de vaginite, de cystite ou d'une autre infection urinaire. [1]

Les symptômes varient selon la cause, l'emplacement, la taille et l'activité de la fistule. [1] Ils peuvent se mêler aux manifestations de la maladie responsable, par exemple une maladie de Crohn ou une affection tumorale du rectum. [1] Le passage de gaz ou de selles par le vagin justifie une évaluation médicale afin de confirmer la fistule et d'en déterminer l'origine. [1]

Quelles sont les principales causes ?

Une fistule se forme lorsque la paroi du rectum ou celle du vagin perd son intégrité et qu'un processus inflammatoire, infectieux ou tumoral atteint les tissus voisins. [1] Une lésion obstétricale, notamment une déchirure sévère survenue pendant un accouchement vaginal, peut être en cause. [1] Une intervention chirurgicale peut également entraîner une fistule en cas de lésion du rectum ou du vagin, d'ischémie des tissus ou d'épaisseur insuffisante entre les deux organes. [1] La maladie de Crohn peut favoriser une fistulisation parce que son inflammation peut toucher toute l'épaisseur de la paroi intestinale. [1] Une maladie diverticulaire compliquée par une inflammation ou un abcès peut éroder les parois d'organes adjacents. [1]

Certains cancers du rectum, du vagin ou du col de l'utérus peuvent provoquer une fistule lorsqu'ils traversent la paroi de l'organe et atteignent les tissus voisins. [1] Une radiothérapie pelvienne peut aussi être en cause en raison d'une inflammation chronique et d'une moins bonne capacité de réparation des tissus. [1] Dans ce contexte, la fistule peut apparaître après un délai suivant l'exposition aux rayonnements. [1] Plus rarement, une blessure non chirurgicale ou un corps étranger peut entretenir une communication qui ne cicatrise pas. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation commence par l'histoire des symptômes, des maladies connues, des accouchements, des interventions et des traitements pelviens antérieurs. [1] L'examen du vagin peut retrouver une irritation, des pertes, des selles ou l'orifice de la fistule. [1] Un examen rectovaginal peut apporter des indices sur une maladie de Crohn, une masse rectale, une inflammation locale ou une atrophie liée à la radiothérapie. [1] L'orifice n'est cependant pas toujours directement visible, ce qui peut rendre des examens complémentaires nécessaires. [1]

Une endoscopie du rectum ou un examen détaillé du vagin peut aider à localiser la fistule et à rechercher la maladie sous-jacente. [1] L'imagerie peut préciser le trajet, les tissus voisins et la cause possible. [1] Au scanner, la présence de produit de contraste rectal dans le vagin confirme la communication même si son trajet n'est pas entièrement visible. [1] Des analyses biologiques peuvent rechercher une infection, un trouble des électrolytes ou le retentissement général de la maladie. [1] Une biopsie peut être nécessaire lorsqu'une masse suspecte doit être analysée pour confirmer ou écarter une origine cancéreuse. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge vise la fistule, sa cause et ses éventuelles complications. [1] La cause doit être déterminée avant de planifier le traitement, car elle influence les possibilités de réparation et le pronostic. [1] Le choix dépend aussi de l'ancienneté de la fistule, de sa gravité, de son emplacement, de sa complexité, des symptômes et de l'état général de la personne. [1] Une maladie de Crohn, une maladie diverticulaire ou un cancer associé nécessite une prise en charge propre à cette affection. [1]

Une approche non chirurgicale peut être retenue chez certaines personnes, notamment lorsque le risque opératoire est élevé ou que la maladie sous-jacente est sévère. [1] Elle peut comprendre le traitement d'une infection, le soulagement de l'irritation et l'optimisation du traitement de la maladie responsable. [1] Des procédés d'obturation, comme la colle de fibrine, existent mais leur réussite est limitée. [1]

Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles selon l'emplacement, la récidive, la complexité et la cause de la fistule. [1] La réparation cherche à retirer les tissus anormaux et à interposer des tissus sains disposant d'un bon apport sanguin entre le rectum et le vagin. [1] Une infection aiguë ou récidivante peut d'abord nécessiter un drainage afin d'améliorer l'état local avant une réparation. [1] La proximité des parois rectale et vaginale et la faible quantité de tissu entre elles peuvent rendre la chirurgie difficile. [1]

Évolution et complications possibles

L'évolution dépend notamment de la cause, de la taille de la fistule, des tissus atteints et de l'importance de l'intervention nécessaire. [1] Lorsque le processus initial peut être traité, la fistule a de meilleures chances de se résoudre. [1] Une récidive reste possible après le traitement. [1] Les complications comprennent l'incontinence fécale, les difficultés d'hygiène et l'irritation vaginale, périnéale ou anale. [1] Un abcès potentiellement grave peut également survenir. [1] La fistule peut avoir un retentissement psychologique important qui mérite d'être pris en compte dans les soins. [1]

Suivi, prévention et soins locaux

La diversité des causes et des techniques de réparation rend souvent nécessaire une évaluation coordonnée entre plusieurs professionnels. [1] Les comptes rendus des interventions antérieures sont utiles à la planification de la prise en charge. [1] La prévention dépend principalement de la cause, tandis qu'une détection et un traitement précoces peuvent limiter les conséquences de la fistule. [1]

Après une intervention, des soins locaux simples peuvent aider à limiter l'irritation pendant la cicatrisation. [1] La source recommande un lavage à l'eau ou avec un savon doux non parfumé si un savon est nécessaire. [1] Elle conseille aussi d'éviter les douches vaginales et les tampons parfumés. [1] Le maintien de la zone au sec et le port de vêtements amples peuvent réduire l'inconfort local. [1]