Fistule vaginale : principaux types, symptômes, diagnostic et traitement

L'expression « fistule vaginale » peut désigner plusieurs communications anormales impliquant le vagin, notamment une communication avec le rectum ou avec la vessie. [4] [1] Ces formes ne provoquent pas les mêmes écoulements et leur évaluation dépend des organes reliés, de la cause et des caractéristiques anatomiques de la fistule. [4] [1] Une fuite d'urine apparue après un accouchement doit faire rechercher une fistule urogénitale, tandis que le passage de gaz ou de selles par le vagin doit faire rechercher une fistule rectovaginale. [1] [4]

Quelles sont les principales formes de fistule vaginale ?

Une fistule rectovaginale est une communication anormale entre la paroi postérieure du vagin et la paroi antérieure du rectum. [4] Une fistule vésico-vaginale relie la région vésicale au vagin et peut être responsable d'une fuite d'urine, comme dans la série de fistules obstétricales rapportée au Mali. [1] Une fistule vaginale survenant après la confection d'un réservoir iléo-anal constitue encore une situation différente, associée notamment à une fuite anastomotique, à une maladie inflammatoire intestinale, à une maladie cryptoglandulaire ou à une tumeur. [2] Les résultats concernant l'une de ces formes ne peuvent donc pas être appliqués automatiquement à toutes les fistules impliquant le vagin. [2] [3] [4]

Quels symptômes peuvent évoquer une fistule rectovaginale ?

Une petite fistule rectovaginale peut provoquer une irritation ou un suintement vaginal discret, tandis qu'une fistule plus large peut laisser passer des gaz ou des matières fécales par le vagin. [4] Un écoulement vaginal purulent ainsi que des infections vaginales ou urinaires répétées peuvent également être associés à cette forme de fistule. [4] L'intensité des manifestations dépend notamment de la localisation de la fistule, du diamètre de son orifice et du transit intestinal. [4] Certaines fistules rectovaginales peuvent néanmoins être asymptomatiques. [4]

Quelles peuvent être les causes ?

Une fistule rectovaginale peut apparaître après un accouchement, dans le cadre d'une maladie de Crohn, après une intervention chirurgicale ou à la suite d'une atteinte inflammatoire, infectieuse, tumorale, traumatique ou liée à une irradiation. [4] Le mécanisme d'une fistule rectovaginale obstétricale varie selon le contexte : elle peut suivre une lésion du sphincter anal ou une désunion de plaie, tandis qu'un travail prolongé peut provoquer une nécrose du périnée par compression. [3] Dans la série malienne consacrée aux fistules vésico-vaginales obstétricales, le tableau décrit associait fréquemment un travail dystocique et une perte d'urine après l'accouchement. [1]

Comment une fistule rectovaginale est-elle évaluée ?

Le diagnostic d'une fistule rectovaginale est avant tout clinique et repose sur la recherche de la communication ainsi que de sa cause et des lésions associées. [4] L'examen peut notamment comporter une exploration vaginale et rectale, parfois réalisée sous anesthésie lorsque la douleur gêne l'évaluation. [4] Une rectoscopie ou une anoscopie peut servir à examiner le canal anal et la muqueuse rectale et à rechercher l'orifice interne de la fistule. [4] Une imagerie pelvienne, notamment par IRM ou scanner, peut compléter le bilan lorsque le diagnostic est incertain ou que la fistule paraît haute ou complexe. [4]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge d'une fistule rectovaginale est complexe et le choix de l'intervention dépend notamment de sa cause, de sa hauteur et de l'état du sphincter anal. [3] [4] De nombreuses techniques chirurgicales sont décrites, mais les études disponibles sont hétérogènes et ne permettent pas de désigner une procédure optimale pour toutes les patientes. [3] [4] La revue consacrée aux fistules rectovaginales obstétricales a trouvé des résultats anatomiques favorables pour certaines réparations incluant le sphincter, mais la faible qualité des études ne permettait pas d'en tirer une recommandation définitive. [3] Cette revue n'a pas non plus permis de conclure sur l'intérêt d'une stomie de dérivation pour améliorer la fermeture de la fistule. [3] Pour les fistules vésico-vaginales obstétricales étudiées à Koulikoro, le traitement rapporté était généralement chirurgical, principalement par réparation de la fistule, parfois associée à d'autres gestes urinaires. [1]

Quel peut être le retentissement au quotidien ?

Une fistule rectovaginale peut perturber la vie professionnelle, sociale et sexuelle et entraîner une détresse importante. [4] Chez les personnes porteuses d'un réservoir iléo-anal, les patients et les soignants ont également identifié comme enjeux importants les écoulements, la continence, la douleur, l'intimité, l'activité physique, le travail et le bien-être psychologique. [2] L'évaluation du résultat d'un traitement ne se limite donc pas à la fermeture anatomique et peut aussi prendre en compte la continence et la qualité de vie. [2] [3]