Fistule : définition, signes et prise en charge selon sa localisation

Le mot « fistule » recouvre plusieurs types de communications entre des structures anatomiques qui sont normalement séparées. [1] [2] [3] Une fistule peut notamment relier l’anus ou le rectum à la peau, l’œsophage à la trachée, une artère à une veine, ou encore un gros vaisseau à un organe voisin. [1] [2] [3] [5] [6] Il ne s’agit donc pas d’un diagnostic unique : les symptômes, la gravité, les examens et le traitement dépendent de la localisation, de la cause et des organes concernés. [1] [2] [3] [4] [5] [6]

Des fistules très différentes selon les organes concernés

Une fistule anorectale est un canal pathologique qui relie l’anus ou le rectum à la peau autour de l’anus, ou parfois à un autre organe comme le vagin. [2] Elle se forme souvent à partir d’une glande profonde de la paroi anale ou rectale et peut apparaître après le drainage spontané ou chirurgical d’un abcès anorectal. [2] [4] La maladie de Crohn, la tuberculose, la diverticulite, certains cancers, une radiothérapie ou une lésion anale, rectale ou obstétricale font partie des autres causes documentées. [2] [4]

La fistule trachéo-œsophagienne est une communication anormale entre l’œsophage et la trachée, généralement décrite chez le nouveau-né avec une atrésie de l’œsophage. [1] Cette communication permet aux aliments, aux liquides ou à la salive de passer vers les voies respiratoires et les poumons. [1] Une fistule artérioveineuse relie directement une artère à une veine et peut être congénitale, acquise après un traumatisme ou créée chirurgicalement pour fournir un accès vasculaire à l’hémodialyse. [3] Ainsi, le terme peut désigner une anomalie pathologique, une malformation congénitale ou une communication réalisée volontairement dans un but thérapeutique. [1] [3]

Quels signes peuvent révéler une fistule ?

Une fistule anorectale peut provoquer une douleur autour de l’anus, des démangeaisons, une irritation cutanée et un écoulement de pus parfois mêlé de sang. [2] [4] Des épisodes antérieurs ou répétés d’abcès anorectal suivis d’un écoulement persistant ou intermittent orientent également l’évaluation. [4] Un saignement rectal pendant la défécation, une modification du transit, l’émission de mucus, une sensation persistante de besoin d’aller à la selle ou une perte de poids ne sont pas habituels dans une fistule anorectale cryptoglandulaire et justifient la recherche d’une autre cause. [4]

Chez un nouveau-né atteint d’atrésie œsophagienne et de fistule trachéo-œsophagienne, la déglutition peut déclencher une toux, un étouffement, une salivation abondante ou des difficultés respiratoires. [1] Le passage d’aliments ou de salive dans les poumons peut entraîner une pneumonie d’aspiration et une coloration bleutée de la peau liée à une oxygénation insuffisante. [1] Une fistule artérioveineuse proche de la peau peut se manifester par une zone chaude et gonflée, des veines superficielles dilatées et pulsatiles, un frémissement perceptible ou un souffle à l’auscultation. [3] Selon son débit et sa localisation, une fistule artérioveineuse peut aussi provoquer une diminution de la circulation artérielle, des signes d’insuffisance veineuse et, rarement, une insuffisance cardiaque à haut débit. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’histoire des symptômes et un examen adapté à la région concernée. [2] [3] [4] Pour une fistule anorectale, l’examen recherche notamment les ouvertures externes, leur localisation, un trajet palpable, des cicatrices et un éventuel abcès associé. [4] Une anuscopie, une sigmoïdoscopie ou une coloscopie peuvent être utilisées pour rechercher l’ouverture interne ou une cause telle qu’une maladie de Crohn ou un cancer. [2] [4] Les fistules anorectales complexes ou récidivantes peuvent nécessiter une IRM ou une échographie spécialisée afin de préciser les ramifications, les abcès et les rapports avec le sphincter anal. [4]

Pour une fistule artérioveineuse, les signes cliniques peuvent conduire à une confirmation par échographie Doppler. [3] Une angio-IRM ou une angio-TDM peut être utilisée lorsque la fistule artérioveineuse n’est pas correctement visualisée par échographie. [3] Une malformation trachéo-œsophagienne peut être suspectée avant la naissance à l’échographie, puis confirmée après la naissance par le passage d’une sonde dans l’œsophage et des examens d’imagerie. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Il n’existe pas de traitement unique applicable à toutes les fistules. [1] [2] [3] Dans une fistule anorectale, le choix dépend notamment de la cause, du nombre et du trajet des canaux, de leur relation avec le sphincter, d’une éventuelle récidive et de l’existence d’un abcès. [4] Une fistulotomie ou une fistulectomie peut être proposée dans certaines formes, tandis que d’autres techniques cherchent à fermer le trajet en préservant le sphincter. [2] [4] La section d’une partie importante du sphincter peut altérer le contrôle des selles, ce qui explique pourquoi l’anatomie de la fistule et la continence doivent être prises en compte avant le choix de l’intervention. [2] [4] Lorsqu’une fistule anorectale est liée à la maladie de Crohn, le traitement de cette maladie participe à la prise en charge et une fistulotomie peut être inappropriée dans certaines situations en raison du risque de mauvaise cicatrisation et d’incontinence. [2]

Une fistule trachéo-œsophagienne congénitale nécessite une correction chirurgicale rapide après la naissance, avec des mesures préalables destinées à empêcher la salive d’atteindre les poumons. [1] Une fistule artérioveineuse congénitale ne nécessite pas nécessairement de traitement en l’absence de complication significative. [3] Lorsqu’un traitement est nécessaire, une occlusion par voie vasculaire ou une intervention chirurgicale peut être envisagée selon les caractéristiques de la fistule artérioveineuse. [3]

Risques, récidive et suivi

Une fistule anorectale peut se compliquer d’infections répétées, d’un abcès, d’une récidive ou d’une atteinte de la continence liée à la maladie ou à son traitement. [4] Les fistules anorectales complexes, ramifiées, récidivantes ou liées à une maladie de Crohn, un cancer, une tuberculose ou une radiothérapie présentent des difficultés particulières d’évaluation et de traitement. [4] Après la correction d’une atrésie œsophagienne, une fuite ou un rétrécissement cicatriciel au niveau du raccordement, des difficultés d’alimentation et un reflux gastro-œsophagien peuvent survenir. [1] Le suivi est donc propre au type de fistule, à sa cause, au traitement réalisé et aux complications recherchées. [1] [3] [4]

Situations nécessitant une prise en charge immédiate

Chez une personne porteuse d’une trachéotomie, un saignement rouge vif autour de l’orifice, une expectoration de sang ou des pulsations perceptibles du tube peuvent annoncer une fistule entre la trachée et une grosse artère. [5] Cette situation expose à une hémorragie massive et doit être signalée immédiatement à l’équipe soignante afin d’obtenir une prise en charge urgente. [5]

Chez une personne ayant un anévrisme de l’aorte ou ayant déjà subi une intervention sur l’aorte, un saignement digestif, une douleur abdominale ou dorsale, une fièvre inexpliquée ou un état de choc peuvent évoquer une fistule aorto-entérique. [6] Une fistule aorto-entérique est une urgence chirurgicale qui nécessite une reconnaissance et une intervention immédiates. [6]