Porphyries : comprendre les différentes formes, leurs signes et leur prise en charge

Les porphyries forment une famille de maladies liées à une anomalie de la fabrication de l’hème, un constituant indispensable de plusieurs protéines de l’organisme. [2] [3] Selon l’étape touchée, des précurseurs de l’hème ou des porphyrines s’accumulent notamment dans le foie, la moelle osseuse, le sang ou la peau, ce qui explique la diversité des symptômes. [2] [3] Certaines formes provoquent surtout des crises aiguës avec douleurs abdominales et manifestations neurologiques, tandis que d’autres entraînent principalement une réaction douloureuse ou des lésions de la peau exposée à la lumière. [2] Les examens, les risques et les traitements diffèrent selon le sous-type, si bien qu’une conduite valable pour une porphyrie ne doit pas être étendue automatiquement à toutes les autres. [2]

Quelles sont les principales formes de porphyrie ?

Les porphyries peuvent être classées selon le principal lieu d’accumulation des substances, hépatique ou érythropoïétique, mais aussi selon leur présentation aiguë ou cutanée. [2] [3] Les porphyries hépatiques aiguës comprennent la porphyrie aiguë intermittente, la porphyrie variegata, la coproporphyrie héréditaire et la porphyrie par déficit en ALAD. [1] [2] Elles ont en commun des crises neuroviscérales, c’est-à-dire des manifestations touchant à la fois les organes abdominaux et le système nerveux. [1] La porphyrie variegata et la coproporphyrie héréditaire peuvent également provoquer une fragilité et des cloques sur les zones exposées au soleil, même en l’absence de crise neuroviscérale. [1]

Parmi les formes principalement cutanées, la protoporphyrie érythropoïétique et la protoporphyrie liée à l’X entraînent habituellement, dès l’enfance, des brûlures, des démangeaisons et des douleurs rapides après exposition à la lumière, le plus souvent sans cloques. [2] La porphyrie érythropoïétique congénitale et la porphyrie hépatoérythropoïétique sont des formes très rares pouvant débuter dans la petite enfance avec photosensibilité sévère, cloques, fragilité cutanée et cicatrices. [2] La porphyrie cutanée tardive est principalement une maladie cutanée bulleuse dans laquelle des facteurs acquis, notamment la surcharge en fer, l’alcool, le tabac, les œstrogènes, l’hépatite C ou l’infection par le VIH, peuvent contribuer à diminuer l’activité d’une enzyme hépatique. [2] Cette dernière peut être sporadique ou familiale, ce qui montre que toutes les porphyries ne sont pas exclusivement héréditaires. [2]

Comment reconnaître une crise de porphyrie hépatique aiguë ?

Une crise aiguë se manifeste souvent par une douleur abdominale diffuse et intense, accompagnée de nausées, de vomissements ou de constipation. [1] [3] La douleur peut être très importante alors que l’examen de l’abdomen montre peu d’anomalies, mais cette particularité ne permet pas à elle seule de poser le diagnostic. [1] [3] Une accélération du cœur, une élévation de la pression artérielle, des sueurs, une urine rouge ou brun-rouge et des troubles du sommeil peuvent aussi survenir. [1] [3] Les manifestations neurologiques ou psychiatriques comprennent notamment une faiblesse musculaire, des douleurs neuropathiques, une confusion, une agitation, une dépression, des hallucinations ou des convulsions. [1] [3] Ces symptômes ressemblent à ceux de nombreuses maladies plus fréquentes, et une autre cause doit être recherchée même chez une personne déjà porteuse d’une anomalie génétique de porphyrie. [1]

La présence d’une douleur abdominale intense, d’une faiblesse musculaire progressive, d’une difficulté respiratoire, de convulsions, d’une confusion importante, d’un trouble urinaire, d’un trouble du rythme cardiaque ou d’un déséquilibre marqué du sodium fait partie des situations nécessitant une prise en charge hospitalière rapide. [1] [3] Une atteinte des muscles respiratoires, une arythmie ou une complication neurologique sévère peut menacer le pronostic vital. [1]

Quels facteurs peuvent déclencher une crise aiguë ?

La plupart des personnes porteuses d’une anomalie responsable d’une porphyrie hépatique aiguë ont peu ou pas de crises au cours de leur vie. [1] [3] Chez les personnes symptomatiques, une crise peut être favorisée par certains médicaments, les variations hormonales, une infection, une intervention chirurgicale, l’alcool, le tabac, le stress, l’exposition à des solvants ou une restriction alimentaire sévère. [1] [3] Plusieurs facteurs peuvent agir ensemble, et aucun déclencheur n’est parfois retrouvé. [1] La sécurité d’un médicament doit être vérifiée dans une ressource spécialisée avant sa prescription à une personne atteinte de porphyrie aiguë, car le niveau de risque varie selon les produits. [1] Une personne concernée ne doit pas arrêter ou remplacer seule un traitement, car le choix d’une alternative dépend aussi de la maladie à traiter et de la gravité de la situation. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

En cas de suspicion de porphyrie hépatique aiguë, les premiers examens recherchent dans un échantillon d’urine l’acide delta-aminolévulinique, appelé ALA, et le porphobilinogène, appelé PBG. [1] [3] Le prélèvement est particulièrement informatif pendant une crise ou juste après, et les concentrations sont interprétées en tenant compte de la créatinine urinaire. [1] [3] La couleur foncée des urines peut orienter les examens, mais elle ne remplace pas les analyses biochimiques. [1] Des analyses des porphyrines dans le sang, l’urine ou les selles, ainsi que certains profils de fluorescence, permettent ensuite de distinguer les sous-types. [1] [3] Une analyse génétique peut confirmer le type de porphyrie et permettre un dépistage ciblé des apparentés, mais elle s’interprète avec les résultats biochimiques. [1] [3]

Pour une photosensibilité douloureuse sans cloques évoquant une protoporphyrie, le diagnostic repose notamment sur la mesure des protoporphyrines dans les globules rouges. [2] Pour une porphyrie cutanée tardive, le profil des porphyrines plasmatiques et urinaires est déterminant, tandis qu’une biopsie de peau ne suffit pas à confirmer la maladie. [2] Ces différences expliquent pourquoi un bilan normal pour une forme de porphyrie ne permet pas nécessairement d’exclure toutes les autres. [2]

Quels sont les principes des soins ?

Pendant une crise aiguë, la prise en charge vise à supprimer si possible le facteur déclenchant, réduire la production des précurseurs toxiques et traiter la douleur, les vomissements et les déséquilibres hydro-électrolytiques. [1] [3] Les crises sévères sont traitées à l’hôpital par de l’hème intraveineux, tandis que le glucose peut être utilisé dans certaines crises moins sévères ou dans des circonstances particulières. [1] [2] Un retard d’administration de l’hème lors d’une crise sévère peut prolonger la récupération et laisser persister des lésions nerveuses. [1] Pour certaines porphyries hépatiques aiguës avec crises récidivantes, le givosiran peut réduire la fréquence et la gravité des crises. [1] Ce traitement nécessite une surveillance en raison notamment de possibles anomalies hépatiques ou rénales, d’une élévation de l’homocystéine et d’un risque de pancréatite. [1] [2] La transplantation hépatique reste une option exceptionnelle pour certaines formes aiguës sévères et récidivantes exposant à des lésions permanentes malgré les traitements spécialisés. [1]

Dans les porphyries cutanées, la protection contre la lumière repose notamment sur des vêtements protecteurs, l’adaptation des activités et des produits capables de filtrer aussi la lumière visible lorsque celle-ci déclenche les symptômes. [2] Le traitement de la porphyrie cutanée tardive cherche aussi à corriger les facteurs associés et peut comprendre des saignées thérapeutiques ou de l’hydroxychloroquine à faible dose. [2] L’hydroxychloroquine utilisée dans cette indication comporte des contre-indications, notamment pendant la grossesse et en présence de certaines maladies du foie ou de la rétine. [2] Les saignées et l’hydroxychloroquine efficaces dans la porphyrie cutanée tardive ne sont pas considérées comme efficaces dans la porphyrie hépatoérythropoïétique. [2]

Quels risques justifient un suivi à long terme ?

Après une crise aiguë sévère, une faiblesse ou une atrophie musculaire peut persister pendant la récupération. [1] Les personnes ayant une porphyrie hépatique aiguë symptomatique présentent aussi un risque accru d’hypertension, de maladie rénale chronique et de complications hépatiques, dont le carcinome hépatocellulaire. [1] [3] Le suivi peut donc comprendre une évaluation des symptômes, des médicaments, de la pression artérielle, de la fonction rénale et du foie, avec une surveillance hépatique adaptée au sous-type, à l’âge et à l’activité de la maladie. [1] [3] Certaines protoporphyries exposent également à une anémie, à une carence en fer, à des calculs biliaires ou à une atteinte du foie, ce qui justifie une surveillance biologique et hépatique propre à ces formes. [2] Le suivi doit être individualisé, car les complications d’une porphyrie aiguë, d’une protoporphyrie et d’une porphyrie cutanée tardive ne sont pas identiques. [2]

Comment réduire le risque de nouvelles manifestations ?

Dans les porphyries aiguës, la prévention repose notamment sur une alimentation équilibrée, l’absence de jeûne prolongé ou de régime extrême, l’évitement du tabac et d’une forte consommation d’alcool, ainsi que la vérification des médicaments. [1] Le diagnostic doit être signalé dans le dossier médical, et une carte d’alerte peut aider à communiquer les précautions nécessaires lors de soins non programmés. [1] Pour les formes photosensibles, limiter l’exposition déclenchante et utiliser une photoprotection adaptée aide à réduire les réactions douloureuses et les lésions cutanées répétées. [2] Lorsqu’une mutation familiale est connue, le conseil génétique et un dépistage ciblé peuvent identifier des apparentés porteurs avant l’apparition éventuelle de manifestations. [1]