Polykystose rénale autosomique récessive : signes, diagnostic, prise en charge et suivi

La polykystose rénale autosomique récessive, ou ARPKD, est une maladie génétique rare qui touche principalement les reins et le foie. [1] [2] Elle est le plus souvent associée à des variants pathogènes du gène PKHD1, même si des variants d'autres gènes ont été rapportés dans des formes relevant du spectre de l'ARPKD. [2] [3] Sa présentation est très variable : la maladie peut être détectée avant la naissance, pendant la période néonatale, durant l'enfance ou plus tard. [1] [2] Les formes précoces sont souvent dominées par l'atteinte rénale et respiratoire, tandis que les manifestations hépatobiliaires peuvent devenir plus importantes chez les enfants plus âgés et les jeunes adultes. [1]

Une maladie différente de la polykystose rénale autosomique dominante

La polykystose rénale autosomique récessive et la polykystose rénale autosomique dominante sont deux maladies génétiques distinctes, même si elles peuvent toutes deux provoquer des kystes rénaux. [2] [4] Les anciennes appellations de polykystose « infantile » et « adulte » sont abandonnées, car l'âge de début peut varier et certaines présentations se chevauchent. [2] [4] Chez l'enfant, d'autres maladies kystiques ou ciliopathies peuvent également ressembler à une ARPKD, ce qui rend l'évaluation clinique et génétique importante. [2]

Quels sont les signes de l'ARPKD ?

Avant la naissance ou chez le nouveau-né, l'imagerie peut montrer des reins augmentés de volume et anormalement échogènes. [2] Une diminution de la production d'urine fœtale peut réduire la quantité de liquide amniotique et compromettre le développement des poumons. [2] [3] [4] L'atteinte pulmonaire associée aux formes périnatales sévères constitue une cause majeure de maladie grave et de mortalité néonatale. [1] [4]

Pendant l'enfance, l'atteinte rénale peut entraîner une hypertension artérielle, une diminution progressive de la fonction des reins et des difficultés de croissance ou de nutrition. [1] [2] [3] L'hypertension peut apparaître dès les premières semaines de vie et n'est pas nécessairement limitée aux patients ayant déjà une insuffisance rénale. [4] Son dépistage et son contrôle font partie des enjeux importants du suivi, car des anomalies cardiaques secondaires ont été observées chez certains enfants atteints. [4]

L'atteinte hépatique correspond notamment à une fibrose congénitale autour des voies biliaires et des vaisseaux du foie. [2] [3] Elle peut provoquer une hypertension portale, c'est-à-dire une augmentation de la pression dans le système veineux qui traverse le foie. [1] [3] Les conséquences possibles comprennent une augmentation du volume de la rate, une diminution de certaines cellules sanguines et des varices digestives susceptibles de saigner. [2] [3] Des anomalies des voies biliaires peuvent aussi favoriser une cholestase ou une cholangite ascendante, qui est une infection des voies biliaires. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est envisagé devant un ensemble d'éléments évocateurs, notamment l'aspect des reins, l'atteinte hépatobiliaire, l'âge de début et l'histoire familiale. [1] [2] L'échographie rénale et abdominale occupe une place importante pour examiner les reins, le foie, les voies biliaires et la rate. [2] D'autres examens d'imagerie, dont l'IRM, peuvent être employés pour préciser les atteintes rénales ou abdominales selon la situation. [2] L'imagerie ne suffit pas toujours à distinguer l'ARPKD d'une forme précoce de polykystose dominante ou d'une autre maladie kystique. [2]

Pour l'ARPKD liée à PKHD1, le diagnostic moléculaire repose sur l'identification de variants pathogènes bialléliques de PKHD1 chez une personne présentant des signes évocateurs. [1] L'interprétation d'un résultat génétique doit tenir compte du tableau clinique, car le spectre plus large de l'ARPKD peut rarement être associé à d'autres gènes. [3] Le bilan sert également à mesurer la fonction rénale, rechercher une hypertension, caractériser l'atteinte hépatobiliaire et évaluer la croissance et la nutrition. [1] [2] [4]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Les traitements actuels visent principalement à contrôler les manifestations et les complications plutôt qu'à guérir la maladie rénale et hépatobiliaire. [3] La prise en charge est multidisciplinaire afin de coordonner les soins rénaux, hépatiques, nutritionnels et psychosociaux. [1] [2] Le volet rénal comprend notamment le contrôle de l'hypertension, le maintien d'un équilibre métabolique adapté et le soutien de la croissance. [1] [4] Lorsque la fonction rénale devient insuffisante, une thérapie de remplacement rénal peut être nécessaire, sous la forme d'une dialyse ou d'une transplantation rénale. [1] [3]

Le volet hépatobiliaire vise à surveiller et traiter les complications telles que la cholangite, la cholestase et l'hypertension portale. [1] Une transplantation hépatique peut être envisagée dans certaines atteintes sévères, tandis qu'une transplantation combinée du foie et du rein peut être discutée lorsque les deux organes sont gravement atteints. [1] Dans les formes néonatales sévères, une assistance respiratoire moderne peut être nécessaire pour prendre en charge l'atteinte pulmonaire. [1] [2] Un accompagnement psychologique et social peut soutenir l'enfant et sa famille face à une maladie chronique qui affecte les soins, la scolarité, les activités et les projets de vie. [1] [3]

Suivi et précautions au quotidien

Le calendrier du suivi est individualisé par l'équipe multidisciplinaire en fonction de l'âge et de la gravité des atteintes rénale, hépatique et respiratoire. [1] [4] La surveillance porte notamment sur la pression artérielle, la fonction rénale, la croissance, la nutrition et l'évolution des complications hépatobiliaires. [1] [2] [4] Les mesures générales proposées comprennent l'évitement d'une alimentation très salée, du tabagisme et de l'obésité, avec une attention particulière en cas d'hypertension. [1] L'utilisation de médicaments pouvant être toxiques pour les reins, notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens et certains antibiotiques de la famille des aminosides, doit être limitée sauf avis médical contraire. [1] L'utilisation de médicaments, de compléments à base de plantes, d'alcool ou d'autres substances potentiellement toxiques pour le foie doit être limitée et discutée avec l'équipe qui assure le suivi. [1]

Transmission génétique et dépistage familial

L'ARPKD liée à PKHD1 se transmet selon un mode autosomique récessif. [1] Lorsque les deux parents sont porteurs hétérozygotes d'un variant pathogène de PKHD1, chaque grossesse comporte un risque de 25 % d'enfant atteint, de 50 % d'enfant porteur et de 25 % d'enfant ni atteint ni porteur. [1] Les porteurs d'un seul variant pathogène de PKHD1 ne développent pas l'ARPKD-PKHD1 ; de légères anomalies kystiques rénales ont toutefois été décrites dans de rares cas, ainsi que des kystes hépatiques. [1] Un dépistage clinique et génétique précoce peut être envisagé chez les frères et sœurs à risque qui ne présentent pas encore de symptôme. [1] Une échographie des reins des parents peut contribuer à confirmer le contexte familial et à rechercher les rares manifestations observées chez certains porteurs. [1] Lorsque les variants familiaux sont identifiés, un test de portage chez les proches ainsi que des tests génétiques prénatal ou préimplantatoire sont techniquement possibles. [1]

Quelle évolution est possible ?

L'évolution dépend de la gravité respective des atteintes pulmonaire, rénale et hépatobiliaire. [2] Une présentation très précoce est souvent associée à une maladie plus sévère, sans permettre de prévoir précisément l'évolution d'une personne à partir du seul âge du diagnostic. [2] [3] La survie s'est améliorée grâce aux progrès de l'assistance respiratoire néonatale, de la dialyse et des transplantations rénale ou hépatique. [1] Même après la période néonatale, un suivi prolongé reste nécessaire en raison du risque d'insuffisance rénale progressive, d'hypertension et de complications hépatiques. [2] [3]