Pneumopathie infectieuse sous ventilation assistée : signes, diagnostic, traitement et prévention

La pneumopathie infectieuse sous ventilation assistée désigne ici une pneumonie qui apparaît au moins 48 heures après une intubation endotrachéale ou dans les 48 heures suivant l’extubation. [1] Elle constitue une forme particulière de pneumonie acquise à l’hôpital et ne doit pas être confondue avec toutes les pneumonies survenant chez une personne hospitalisée. [1] Cette infection concerne des patients gravement malades pris en charge sous ventilation mécanique et peut impliquer des bactéries résistantes aux antibiotiques. [1]

Le diagnostic est difficile, car la fièvre, les sécrétions respiratoires, la dégradation de l’oxygénation et les anomalies de la radiographie peuvent aussi avoir d’autres causes. [1] L’évaluation associe donc les changements cliniques, l’imagerie thoracique et des prélèvements microbiologiques, puis le traitement antibiotique est réévalué selon l’évolution et les résultats des cultures. [1]

Pourquoi cette infection peut-elle apparaître sous ventilation mécanique ?

La cause la plus fréquente est la micro-inhalation de sécrétions contenant des bactéries qui ont colonisé la bouche, le pharynx ou les voies respiratoires supérieures. [1] La sonde endotrachéale franchit les défenses naturelles des voies respiratoires, gêne la toux et l’élimination du mucus, et favorise le passage de sécrétions autour de son ballonnet. [1] Des bactéries peuvent également former sur la sonde un biofilm qui les protège en partie des défenses immunitaires et des antibiotiques. [1] Le risque est le plus élevé pendant les dix premiers jours suivant l’intubation. [1]

Les bactéries en cause varient selon les établissements et peuvent évoluer au sein d’un même hôpital. [1] Les agents importants comprennent notamment des bacilles à Gram négatif, comme Pseudomonas aeruginosa et certaines bactéries intestinales, ainsi que Staphylococcus aureus. [1] La probabilité de rencontrer une bactérie résistante augmente notamment après une antibiothérapie intraveineuse récente, en cas d’hospitalisation prolongée ou lorsque la pneumopathie s’accompagne d’un choc septique. [1]

Quels signes peuvent faire suspecter la pneumopathie ?

Chez un patient sous ventilation mécanique, une pneumopathie peut se manifester par une fièvre, une augmentation de la fréquence respiratoire ou du rythme cardiaque, ou une modification des paramètres respiratoires. [1] Une augmentation des sécrétions trachéales, parfois purulentes, et une aggravation du manque d’oxygène peuvent également conduire l’équipe à rechercher cette infection. [1] Une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang peut accompagner ces changements. [1]

Aucun de ces signes ne suffit à lui seul pour confirmer une pneumopathie associée à la ventilation. [1] Des manifestations comparables peuvent être dues à un affaissement d’une partie du poumon, une embolie pulmonaire, un œdème pulmonaire ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est généralement suspecté lorsqu’une nouvelle opacité apparaît sur une radiographie thoracique en même temps que des signes tels qu’une fièvre, une augmentation des sécrétions, une aggravation de l’oxygénation ou une hausse des globules blancs. [1] La radiographie et les critères cliniques ont cependant une précision limitée. [1] L’équipe peut analyser des sécrétions prélevées dans la sonde endotrachéale afin d’orienter le choix des antibiotiques. [1] Ces prélèvements ne permettent pas toujours de distinguer une infection véritable d’une simple présence de bactéries dans les voies respiratoires. [1]

Un prélèvement réalisé par bronchoscopie dans les voies respiratoires inférieures fournit des échantillons plus fiables pour différencier la colonisation de l’infection. [1] Les informations obtenues par bronchoscopie peuvent réduire l’utilisation d’antibiotiques et aider à remplacer une couverture large par un traitement plus ciblé, sans bénéfice démontré sur l’évolution globale. [1] Les cultures sanguines peuvent apporter un argument spécifique lorsqu’elles retrouvent une bactérie respiratoire, mais elles ne détectent pas toutes les pneumopathies. [1] En présence de liquide autour du poumon, une culture positive de ce liquide pour une bactérie respiratoire permet d’identifier de façon fiable la pneumonie et le micro-organisme responsable. [1]

Quels sont les principes du traitement et du suivi ?

Lorsqu’une pneumopathie associée à la ventilation est suspectée, le traitement repose sur des antibiotiques choisis initialement avant que toutes les cultures soient disponibles. [1] Ce choix tient compte des bactéries et des résistances observées dans l’établissement, des facteurs de risque propres au patient et de ses résultats microbiologiques antérieurs. [1] L’objectif initial est de couvrir les bactéries plausibles, y compris les bactéries résistantes lorsque le contexte le justifie, tout en évitant une couverture inutilement large. [1] La pertinence du traitement initial influence le pronostic, tandis que l’usage non ciblé d’antibiotiques contribue au développement de résistances. [1]

Le patient est réévalué deux à trois jours après le début du traitement. [1] L’évolution clinique, les cultures et les tests de sensibilité aux antibiotiques permettent alors d’adapter le traitement vers le schéma le plus ciblé possible. [1] Le choix précis des médicaments dépend donc du patient et de l’écologie bactérienne locale plutôt que d’une liste d’antibiotiques valable pour toutes les situations. [1]

Quelle peut être l’évolution ?

La pneumopathie associée à la ventilation est une infection grave dont la mortalité globale est élevée malgré l’existence d’antibiotiques efficaces. [1] Cette mortalité ne résulte pas uniquement de la pneumopathie, car elle dépend aussi des maladies et de l’état critique ayant conduit à la ventilation mécanique. [1] Une infection provoquée par une bactérie résistante est associée à une évolution moins favorable. [1]

Comment le risque est-il réduit en réanimation ?

Le positionnement du patient en position semi-assise ou assise réduit le risque d’inhalation de sécrétions et de pneumopathie par rapport à la position allongée. [1] Lorsque l’état du patient le permet, une ventilation non invasive peut éviter l’intubation et a été associée à une diminution de la fréquence des pneumopathies liées à la ventilation. [1] L’aspiration continue des sécrétions situées au-dessus du ballonnet avec une sonde spécialement conçue réduit les micro-inhalations et la fréquence de ces infections. [1] Cette aspiration n’a toutefois pas montré d’amélioration des résultats cliniques globaux. [1]

Les sondes endotrachéales recouvertes d’argent diminuent la formation du biofilm et la fréquence des pneumopathies sans amélioration démontrée des résultats cliniques globaux. [1] La décontamination sélective de la bouche ou du tube digestif reste controversée en raison du risque de résistance et de l’absence de réduction démontrée de la mortalité. [1] Les cultures de surveillance et le remplacement systématique des circuits du ventilateur ou des sondes endotrachéales n’ont pas démontré qu’ils réduisaient la fréquence de cette pneumopathie. [1]