Placenta accreta : définition, diagnostic, risques et prise en charge

Le placenta accreta est une anomalie dans laquelle le placenta est attaché de manière anormalement ferme à la paroi de l’utérus. [1] Il appartient à un spectre de troubles caractérisés par différents degrés d’adhérence ou d’invasion du placenta dans la paroi utérine. [2] Cette anomalie expose surtout à une hémorragie importante lorsque le placenta ne se détache pas normalement après la naissance. [1] Son repérage avant l’accouchement permet d’organiser la naissance et la prise en charge par une équipe disposant des compétences et des moyens nécessaires. [2]

Quelle différence entre placenta accreta, increta et percreta ?

Dans le placenta accreta, les villosités placentaires s’attachent au muscle de l’utérus, appelé myomètre. [2] Dans le placenta increta, elles envahissent plus profondément le myomètre. [2] Dans le placenta percreta, l’invasion peut atteindre la surface externe de l’utérus et parfois des organes voisins. [2] Le terme « spectre du placenta accreta » regroupe ces différents degrés d’invasion, même si la nomenclature moderne peut remplacer les anciennes catégories par un système de gradation. [2]

Quels sont les facteurs de risque ?

Un antécédent de césarienne est le principal facteur associé au placenta accreta. [2] Le risque est particulièrement important lorsqu’un placenta prævia est également présent pendant la grossesse en cours. [1] Un placenta prævia est un placenta situé si bas dans l’utérus qu’il recouvre le col. [1] D’autres facteurs associés comprennent plusieurs grossesses antérieures, un âge maternel d’au moins 35 ans, des fibromes sous-muqueux et des lésions de l’endomètre telles que le syndrome d’Asherman. [1] Des interventions antérieures sur l’utérus, notamment une myomectomie, un curetage, une chirurgie hystéroscopique ou une ablation de l’endomètre, sont également associées à cette anomalie. [2] Le placenta accreta peut néanmoins survenir, plus rarement, sans grossesse antérieure ni antécédent de chirurgie utérine. [2]

Quels signes peuvent évoquer un placenta accreta ?

Pendant la grossesse, le diagnostic repose généralement sur l’imagerie plutôt que sur des manifestations caractéristiques. [2] En cas de placenta percreta atteignant des organes voisins, des symptômes urinaires ou digestifs peuvent rarement être présents. [2] Au moment de l’accouchement, l’absence d’expulsion du placenta dans les 30 minutes suivant la naissance peut faire suspecter un placenta accreta. [1] L’impossibilité pour l’équipe médicale de séparer manuellement le placenta de l’utérus est un autre signe évocateur. [1] Une tentative de retrait peut provoquer un saignement abondant lorsque le placenta est anormalement attaché. [1]

Comment le diagnostic est-il évalué pendant la grossesse ?

Chez une femme présentant des facteurs de risque, l’examen de référence est l’échographie réalisée par voie abdominale ou vaginale. [1] Des échographies peuvent être répétées au cours de la grossesse lorsque la situation le justifie. [1] L’échographie recherche notamment des anomalies de la limite entre le placenta et le muscle utérin, un amincissement du myomètre ou une vascularisation inhabituelle. [2] Un examen Doppler peut apporter des informations sur la circulation sanguine au sein des zones suspectes. [2] Une IRM peut être envisagée lorsque l’échographie n’est pas suffisamment concluante ou lorsqu’il faut mieux apprécier l’étendue de l’invasion. [1] [2] Les performances de l’imagerie varient selon les études et dépendent aussi de l’expérience des professionnels qui réalisent et interprètent les examens. [2]

Comment la naissance et le traitement sont-ils préparés ?

La prise en charge est plus favorable lorsqu’un placenta accreta est identifié avant l’accouchement et que la naissance peut être organisée. [2] Elle nécessite une coordination entre plusieurs professionnels et un établissement capable de prendre en charge une hémorragie importante. [1] [2] La stratégie habituelle décrite est une césarienne programmée suivie d’une hystérectomie, c’est-à-dire l’ablation de l’utérus. [1] Après la naissance du bébé, le placenta est alors laissé en place pendant l’hystérectomie afin de réduire le risque d’hémorragie provoquée par son décollement. [1] [2] Cette intervention met fin à la possibilité de porter une nouvelle grossesse. [1]

Lorsque la préservation de l’utérus est importante pour la patiente, certaines équipes peuvent discuter des techniques conservatrices ou d’une surveillance avec le placenta laissé en place. [1] [2] Une approche conservatrice consistant à retirer uniquement le tissu atteint paraît plus adaptée aux atteintes limitées qui peuvent être retirées ou suturées. [2] Ces stratégies ne conviennent pas lorsqu’un saignement extrêmement important est présent ou fortement prévisible. [1] La surveillance avec maintien du placenta en place demeure un domaine d’investigation et peut malgré tout aboutir à une hémorragie, une réintervention ou une hystérectomie. [2] Le choix doit donc être discuté avec la patiente en tenant compte de son projet de grossesse, de l’étendue de l’atteinte et des risques propres à chaque option. [2]

Quels sont les principaux risques pour la mère et le bébé ?

L’hémorragie du post-partum est la complication maternelle la plus fréquente du spectre du placenta accreta. [2] La perte de sang peut nécessiter une transfusion et provoquer des troubles graves de la coagulation ou de la circulation sanguine. [2] Des fragments placentaires restant dans l’utérus après la délivrance augmentent aussi le risque d’infection utérine. [1] La chirurgie peut entraîner des lésions d’organes voisins, notamment de la vessie ou des uretères, en particulier lorsque le placenta les atteint ou que l’intervention est techniquement difficile. [2] Une intervention prolongée et l’alitement peuvent également favoriser la formation de caillots susceptibles de provoquer une embolie pulmonaire. [1] Pour le bébé, une naissance programmée avant terme expose aux complications liées à la prématurité. [2] Une hémorragie maternelle sévère peut aussi diminuer l’oxygénation du fœtus. [2]

Quelle surveillance est nécessaire après l’intervention ?

Après une césarienne-hystérectomie, une surveillance rapprochée peut être nécessaire pour détecter un saignement persistant, une mauvaise perfusion des organes ou une surcharge en liquides après la réanimation. [2] Lorsque l’utérus a été conservé, une future grossesse comporte un risque de récidive du spectre du placenta accreta. [2] Les conséquences sur la fertilité et les risques d’une grossesse ultérieure font partie des informations à discuter lors du choix d’une stratégie conservatrice. [2]