Pityriasis lichénoïde : formes, diagnostic, évolution et prise en charge

Le pityriasis lichénoïde est une affection inflammatoire acquise de la peau qui peut prendre plusieurs formes cliniques. [1] Ses deux formes principales sont le pityriasis lichénoïde et varioliforme aigu, appelé PLEVA, et le pityriasis lichénoïde chronique, appelé PLC. [1] Ces formes appartiennent à un même spectre et peuvent se chevaucher ou évoluer de l’une vers l’autre. [1] L’aspect des lésions et leur évolution varient, ce qui rend nécessaire une évaluation clinique plutôt qu’un autodiagnostic à partir de photographies ou de symptômes isolés. [1]

Comment reconnaître les formes aiguë et chronique ?

Le PLEVA apparaît généralement par poussées de petites taches et papules rouges ou pourpres, parfois réparties sur le tronc et la partie proximale des membres. [1] [2] Les lésions peuvent se transformer rapidement, avec une vésicule centrale, une croûte hémorragique, une nécrose ou une ulcération. [1] [2] Elles peuvent être sans symptôme, mais des démangeaisons ou une sensation de brûlure sont également possibles. [1] [2] Sur une peau foncée, la rougeur peut paraître plus violette ou brune, et une diminution diffuse de la pigmentation a rarement été décrite. [1] [2]

Le PLC débute plus progressivement par de petites papules aplaties, rouge-brun, recouvertes d’une fine desquamation. [1] Ces lésions persistent généralement plus longtemps que celles de la forme aiguë et peuvent mettre plusieurs mois ou davantage à disparaître. [1] Le pityriasis lichénoïde touche particulièrement les enfants et les jeunes adultes, même s’il peut être observé à d’autres âges. [1] [2]

Quelle est la cause du pityriasis lichénoïde ?

La cause exacte du pityriasis lichénoïde reste mal connue. [1] [2] Parmi les mécanismes proposés figurent une réaction immunitaire à un agent infectieux ou à une exposition médicamenteuse, ainsi qu’un processus lymphoprolifératif. [1] [2] Ces mécanismes sont des hypothèses et ne permettent pas d’attribuer automatiquement chaque cas à une infection, à un médicament ou à une autre exposition particulière. [1] [2] Pour le PLEVA, le recueil des antécédents peut notamment porter sur les maladies récentes, les vaccinations et les médicaments pris avant l’apparition de l’éruption. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur l’histoire de l’éruption, l’aspect des lésions, leur stade d’évolution et leur répartition sur la peau. [1] [2] Une biopsie cutanée peut être réalisée lorsque les constatations cliniques ne permettent pas de conclure. [1] Pour le PLEVA, l’analyse histologique aide aussi à le distinguer des nombreuses maladies qui peuvent produire une éruption ressemblante. [2]

Les diagnostics envisagés peuvent notamment comprendre le psoriasis en gouttes, le parapsoriasis à petites plaques, la syphilis secondaire et certaines formes de lymphome cutané à lymphocytes T. [1] Cette diversité explique pourquoi une éruption persistante ou atypique ne peut pas être identifiée avec certitude sur son seul aspect apparent. [1] [2]

Quelle est l’évolution possible ?

Les lésions du PLEVA peuvent disparaître en quelques semaines ou quelques mois, mais la maladie peut aussi évoluer par périodes d’amélioration et de rechute pendant une durée plus longue. [1] [2] Le PLC suit habituellement une évolution plus prolongée et peut également connaître des rechutes. [1] Après leur guérison, les lésions peuvent laisser une modification plus claire ou plus foncée de la pigmentation. [2] La forme aiguë peut aussi laisser des cicatrices, notamment lorsque les lésions ont été nécrotiques ou ulcérées. [1] [2]

Une association avec des lymphomes cutanés à lymphocytes T a été rapportée, mais ces situations associées sont décrites comme rares. [1] [2] Une évolution inhabituelle, une résistance au traitement ou l’apparition de lésions différentes peut conduire à réexaminer le diagnostic et, selon le contexte, à effectuer de nouvelles analyses cutanées. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le choix de la prise en charge dépend de la forme clinique, des symptômes, de l’étendue des lésions et de leur évolution. [1] [2] Dans un PLEVA peu symptomatique, un traitement médicamenteux n’est pas toujours nécessaire, car une résolution spontanée est possible. [2] Lorsqu’un traitement est proposé, son objectif peut être de soulager les symptômes ou d’accélérer l’amélioration des lésions. [2] Les données disponibles sur l’efficacité des traitements restent limitées, et les différentes options ont obtenu des résultats variables. [1] [2]

Les traitements utilisés comprennent des médicaments appliqués sur la peau, certains traitements oraux et la photothérapie, notamment par UVB à bande étroite. [1] Des dermocorticoïdes, du tacrolimus local et des antibiotiques oraux font partie des options rapportées. [1] Des traitements immunosuppresseurs ont également été employés dans certaines situations, en particulier lorsque la maladie résiste aux approches habituelles. [1] [2] Les ulcérations étendues du PLEVA peuvent nécessiter des soins locaux de plaie en complément de la prise en charge de la maladie. [2]

Pourquoi un suivi peut-il être nécessaire ?

Des consultations de suivi permettent d’observer l’évolution des lésions et de vérifier que le diagnostic initial reste adapté. [2] Un suivi est particulièrement pertinent lorsque le PLEVA évolue par poussées agressives ou prolongées. [2] Lorsqu’un traitement est entrepris, la surveillance sert à en apprécier l’efficacité et à adapter la prise en charge. [2] La persistance de la maladie malgré le traitement ou une modification de son aspect peut justifier une nouvelle évaluation et parfois une nouvelle biopsie. [2]