Péricardite tuberculeuse : diagnostic, traitement et complications

La péricardite tuberculeuse est une atteinte du péricarde, l’enveloppe qui entoure le cœur, provoquée par une infection à Mycobacterium tuberculosis. [2] [3] Elle peut être la seule manifestation de la tuberculose, sans autre localisation déjà connue. [2] Sans diagnostic et traitement rapides, elle peut entraîner une tamponnade cardiaque, une péricardite constrictive ou le décès. [2] Les données disponibles proviennent en grande partie de pays où la tuberculose et la co-infection par le VIH sont fréquentes, ce qui limite la transposition directe de certains chiffres à la France. [2] [3]

Dans quelles situations cette maladie est-elle envisagée ?

Une origine tuberculeuse doit être recherchée parmi les causes possibles d’une péricardite avec épanchement, c’est-à-dire avec accumulation de liquide autour du cœur. [2] Cette hypothèse mérite une attention particulière chez les personnes venant d’une région où la tuberculose est fréquente. [2] Elle est également à considérer en cas d’infection par le VIH, de traitement immunosuppresseur ou biologique, d’insuffisance rénale, de dialyse ou de diabète. [2] Une dépendance à l’alcool ou aux drogues fait aussi partie des situations associées citées dans la revue clinique disponible. [2] La présence de ces facteurs ne suffit toutefois pas à établir le diagnostic. [2]

Quelles formes et complications peuvent apparaître ?

La péricardite tuberculeuse peut s’accompagner d’un épanchement péricardique, évoluer vers une forme associant épanchement et constriction, ou devenir principalement constrictive. [2] La tamponnade survient lorsque l’accumulation de liquide compromet le fonctionnement du cœur. [2] La péricardite constrictive résulte d’une inflammation et d’une fibrose du péricarde qui gênent le remplissage du cœur. [3] Dans les formes constrictives sévères étudiées avant une intervention chirurgicale, les manifestations rapportées comprenaient une insuffisance cardiaque, une accumulation de liquide dans l’abdomen, des œdèmes périphériques et un épanchement pleural. [3] Ces manifestations tardives ne permettent pas, à elles seules, d’identifier une origine tuberculeuse. [3]

Comment l’imagerie évalue-t-elle le péricarde ?

L’échocardiographie est l’examen de base pour visualiser le liquide présent dans le péricarde, en estimer le volume et évaluer ses conséquences sur la circulation. [2] Elle joue un rôle essentiel dans la recherche des signes de tamponnade. [2] Une radiographie du thorax peut montrer une augmentation de la silhouette du cœur, une atteinte pulmonaire tuberculeuse, un épanchement pleural ou des calcifications péricardiques. [2] Les calcifications peuvent faire suspecter une forme tardive ou constrictive, mais elles ne sont pas spécifiques de la tuberculose. [2] Le scanner thoracique précise la quantité et la localisation du liquide, l’épaisseur du péricarde et la présence éventuelle de calcifications. [2] L’IRM peut contribuer à distinguer un petit épanchement d’un épaississement péricardique et à évaluer une péricardite constrictive. [2]

Comment l’origine tuberculeuse est-elle confirmée ?

Le diagnostic microbiologique précoce est difficile parce que le liquide péricardique contient souvent peu de mycobactéries. [2] La mise en évidence directe des bacilles dans ce liquide est donc peu sensible, même si un résultat positif apporte un argument important. [2] La culture du liquide ou d’un prélèvement péricardique peut confirmer la présence de Mycobacterium tuberculosis, mais son résultat demande plusieurs semaines. [2] Des tests moléculaires recherchent directement du matériel génétique de la bactérie dans les prélèvements cliniques. [2] Leur sensibilité dépend de la quantité de bactéries, et leur fiabilité propre à la péricardite tuberculeuse reste imparfaitement établie. [2] Une biopsie du péricarde peut rechercher des granulomes caractéristiques et permettre des analyses microbiologiques ou moléculaires. [2]

L’activité de l’adénosine désaminase, ou ADA, dans le liquide péricardique peut contribuer au diagnostic parmi les différentes causes d’épanchement. [1] [2] L’ADA n’est pas une preuve isolée, car des résultats faussement positifs peuvent notamment survenir au cours d’un lymphome, d’une polyarthrite rhumatoïde ou d’un empyème. [2] La revue consacrée à l’ADA souligne aussi des limites méthodologiques et une généralisation incertaine de ses résultats. [1] Les tests sanguins IGRA renseignent sur une infection tuberculeuse latente, mais leur rôle dans le diagnostic de la péricardite tuberculeuse n’est pas défini. [2] Le diagnostic repose donc sur la confrontation de l’imagerie, du contexte clinique et des résultats obtenus sur plusieurs prélèvements. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La revue clinique disponible indique qu’une péricardite tuberculeuse nécessite une hospitalisation et la mise en route d’un traitement antimycobactérien. [2] En présence d’une tamponnade constituée ou menaçante, une décompression urgente du cœur est nécessaire. [2]

Le traitement de la tuberculose associe plusieurs médicaments antimycobactériens afin de traiter l’infection. [2] Le schéma doit être adapté aux maladies associées, notamment en cas d’insuffisance hépatique ou rénale. [2] Les corticoïdes peuvent être utilisés comme traitement complémentaire pour réduire le risque de constriction et certaines hospitalisations, mais ils n’ont pas montré de réduction de la mortalité dans les données rapportées. [2] Chez les personnes vivant avec le VIH, ce traitement complémentaire demande une prudence particulière en raison d’un risque accru de cancers secondaires rapporté dans la revue. [2] Une péricardiectomie, qui consiste à retirer chirurgicalement une partie étendue du péricarde, peut être proposée lorsque la constriction reste symptomatique malgré le traitement médical. [3] Cette intervention peut améliorer les symptômes, mais elle comporte une mortalité périopératoire et ne garantit pas une disparition complète de l’insuffisance cardiaque. [3]

Pourquoi un suivi est-il nécessaire ?

Un diagnostic précoce et la mise en route rapide du traitement sont déterminants pour améliorer le pronostic. [2] Le suivi recherche notamment la persistance ou la récidive d’un épanchement et l’apparition d’une constriction péricardique. [2] Une constriction peut rester visible à l’échocardiographie même lorsque l’état clinique s’est amélioré. [2] Les résultats chirurgicaux publiés doivent être interprétés avec prudence, car ils reposent surtout sur de petites études rétrospectives réalisées dans des régions où la tuberculose est fréquente. [3]