Parasitoses hépatiques : symptômes, diagnostic et prise en charge

Les parasitoses hépatiques regroupent de nombreuses infections provoquées par des protozoaires ou des vers, capables d'atteindre directement ou indirectement le foie et les voies biliaires. [1] Il ne s'agit donc pas d'une maladie unique : l'amibiase hépatique, les échinococcoses, les schistosomiases, les distomatoses et la leishmaniose viscérale diffèrent notamment par leur transmission, leurs manifestations et leur traitement. [1] Certaines infections restent asymptomatiques, tandis que d'autres peuvent provoquer une atteinte aiguë ou chronique et des complications potentiellement graves. [1]

Comment les parasites atteignent-ils le foie ?

Le foie peut être une cible du parasite, une étape de son cycle, le lieu d'une migration inhabituelle ou une impasse dans laquelle une forme larvaire se développe sans pouvoir achever son cycle. [1] Les lésions résultent notamment de réactions immunitaires, d'une inflammation avec formation de granulomes ou de fibrose, de la destruction de tissu hépatique et de contraintes mécaniques sur le foie ou les voies biliaires. [1] Certains parasites peuvent coloniser ou obstruer les voies biliaires, ce qui favorise la stagnation de la bile, une surinfection bactérienne et parfois la formation de calculs. [1]

Quels symptômes peuvent révéler une parasitose hépatique ?

Une parasitose hépatique peut être aiguë, évoluer de façon chronique et discrète, ou être découverte fortuitement alors qu'elle ne provoque aucun symptôme. [1] Les présentations aiguës comprennent notamment une augmentation douloureuse du volume du foie associée à une réaction immuno-allergique, un abcès hépatique ou un ictère fébrile lié à une atteinte biliaire. [1] Selon le parasite, des manifestations comme la fièvre, des douleurs abdominales, un prurit, une urticaire, une toux, un essoufflement, des douleurs musculaires ou articulaires et une altération de l'état général peuvent accompagner l'atteinte hépatique. [1] Les formes chroniques peuvent seulement entraîner une anomalie des tests hépatiques ou une image anormale à l'échographie ou au scanner. [1] Ces signes ne permettent pas à eux seuls d'identifier une parasitose, car les tableaux observés peuvent aussi correspondre à un abcès bactérien, une tumeur ou une autre maladie du foie. [1]

Quelles expositions orientent le diagnostic ?

L'évaluation tient compte des lieux de résidence et de voyage, y compris d'un séjour ancien dans une zone où circule le parasite. [1] La contamination peut être orale, transcutanée ou transmise par un insecte vecteur, selon le parasite concerné. [1] Des conditions d'hygiène insuffisantes, certaines habitudes alimentaires, un contact avec de l'eau douce infestée ou l'exposition à un vecteur peuvent ainsi être déterminants. [1] Une immunodépression peut révéler ou aggraver certaines infections, favoriser leur dissémination et rendre leur présentation moins typique. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic associe le contexte d'exposition, les symptômes, les analyses biologiques et l'imagerie, puis des examens ciblés sur le parasite suspecté. [1] La prise de sang peut rechercher une inflammation, une perturbation des tests hépatiques, une augmentation des éosinophiles ou des anticorps dirigés contre un parasite. [1] Une hyperéosinophilie oriente surtout vers une infection par certains vers, mais elle est inconstante et peut manquer dans des formes chroniques ou disséminées. [1] Une sérologie positive doit être interprétée avec les autres résultats, car des réactions croisées peuvent produire un faux positif et certains anticorps témoignent seulement d'un contact avec le parasite. [1] Selon la maladie suspectée, la recherche directe peut porter sur le sang, les selles, un prélèvement tissulaire ou le contenu d'une lésion. [1] L'échographie est souvent l'examen initial pour rechercher un abcès, un kyste, une obstruction biliaire ou des signes d'hypertension portale, tandis que le scanner et l'IRM précisent certaines lésions et leurs complications. [1] La biopsie du foie n'est pas systématique et peut être réservée aux situations où les examens moins invasifs ne suffisent pas ou lorsqu'une autre cause doit être recherchée. [1]

Quelles sont les principales formes à connaître ?

L'amibiase hépatique est une complication extra-intestinale de l'infection par Entamoeba histolytica et se présente classiquement par de la fièvre, une douleur hépatique et une collection visible à l'imagerie. [1] L'échinococcose kystique, aussi appelée hydatidose, forme souvent un kyste hépatique longtemps asymptomatique, mais susceptible de se compliquer par rupture, compression, surinfection ou réaction d'hypersensibilité. [1] L'échinococcose alvéolaire produit une lésion infiltrante qui progresse lentement dans le foie et peut atteindre les vaisseaux, les voies biliaires ou des organes voisins. [1] Les schistosomiases hépatiques peuvent provoquer une fibrose autour des branches de la veine porte et une hypertension portale, alors que les tests hépatiques peuvent rester peu perturbés. [1] Les distomatoses et l'ascaridiose peuvent atteindre les voies biliaires et provoquer une colique hépatique, une cholécystite, une angiocholite ou un obstacle biliaire. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend du parasite identifié, de la forme clinique, de l'étendue des lésions, des complications et du terrain de la personne. [1] Il peut associer un médicament antiparasitaire à un drainage, une extraction endoscopique, un geste de radiologie interventionnelle ou une chirurgie. [1] Dans l'échinococcose kystique, le choix entre surveillance, médicament, traitement percutané et chirurgie dépend notamment de l'activité, de la taille, du nombre, de la localisation et des complications des kystes. [1] Une obstruction biliaire parasitaire peut nécessiter un drainage ou une extraction endoscopique en plus du traitement antiparasitaire adapté. [1] Un échec apparent du traitement ne prouve pas une résistance : il faut aussi réexaminer le diagnostic, l'identification du parasite, l'adéquation et le suivi du traitement ainsi que la possibilité d'une nouvelle contamination. [1] Pendant une grossesse ou un allaitement, le choix d'un antiparasitaire doit être discuté au cas par cas en fonction de l'urgence, du risque lié à l'infection et des données de sécurité du médicament. [1]

Complications et situations nécessitant une prise en charge rapide

Une suspicion d'amibiase hépatique avec abcès nécessite un traitement sans délai, sans attendre la répétition d'une sérologie initialement négative. [1] La rupture d'un kyste ou d'un abcès, une compression vasculaire ou biliaire, une infection des voies biliaires et une hémorragie liée à l'hypertension portale sont des complications graves pouvant imposer une prise en charge urgente. [1]

À long terme, certaines infections peuvent entraîner une fibrose, une hypertension portale ou des complications biliaires répétées. [1] Les infestations prolongées par certaines douves hépatiques asiatiques sont également associées au développement d'un cancer des voies biliaires. [1]

Peut-on prévenir les parasitoses hépatiques ?

La prévention dépend du mode de transmission et repose notamment sur l'hygiène, la maîtrise du risque fécal et l'évitement des expositions alimentaires, transcutanées ou vectorielles propres à chaque parasite. [1] Chez les personnes ayant séjourné dans une zone d'endémie, un projet de corticothérapie ou d'un autre traitement immunosuppresseur doit faire rechercher le risque de strongyloïdose, car l'immunodépression peut favoriser une forme disséminée potentiellement mortelle. [1]