Paraphilies et troubles paraphiliques : définition, diagnostic et principes de prise en charge

Une paraphilie correspond à une excitation sexuelle centrée sur des objets, des situations ou des cibles atypiques. [2] La présence d’un intérêt paraphilique ne suffit pas, à elle seule, à définir un trouble psychiatrique. [2] [4] On parle de trouble paraphilique lorsque cet intérêt entraîne une souffrance importante ou une altération du fonctionnement, ou lorsqu’il cause ou risque de causer un préjudice à une autre personne. [2] [4] Cette distinction évite de considérer automatiquement comme une maladie toute pratique sexuelle inhabituelle entre adultes consentants qui ne cause ni souffrance, ni préjudice, ni difficulté notable dans la vie quotidienne. [1] [2]

Quelles formes peuvent prendre les paraphilies ?

Des dizaines de paraphilies ont été décrites, mais la plupart sont considérées comme peu fréquentes ou rares. [2] Les catégories les plus souvent associées à un trouble paraphilique comprennent le voyeurisme, l’exhibitionnisme, le frotteurisme, le masochisme sexuel, le sadisme sexuel, la pédophilie, le fétichisme et le travestissement fétichiste. [2] Certaines formes concernent une perturbation des comportements habituels de rapprochement sexuel, tandis que d’autres reposent sur la douleur, l’humiliation ou une cible atypique. [2] Une même personne peut présenter plusieurs intérêts ou plusieurs troubles paraphiliques. [2] [3]

Quels signes différencient un intérêt d’un trouble paraphilique ?

Les manifestations peuvent prendre la forme de fantasmes, d’impulsions ou de comportements sexuels récurrents et intenses. [2] [3] Dans les critères généraux présentés par le DSM-5-TR, le caractère intense et persistant correspond habituellement à une durée d’au moins six mois. [2] Pour qualifier un trouble, ces manifestations doivent aussi être associées à une souffrance significative, à des difficultés sociales ou professionnelles, à une autre altération importante du fonctionnement, ou à un préjudice réel ou potentiel pour autrui. [2] Chez certaines personnes, l’intérêt paraphilique est indispensable à l’excitation sexuelle, alors que chez d’autres il n’apparaît que par épisodes. [4] Un trouble paraphilique peut également perturber la possibilité d’une intimité affective et sexuelle réciproque avec un partenaire consentant. [2]

Paraphilie et infraction sexuelle ne sont pas synonymes

Une paraphilie n’est pas synonyme du fait d’être auteur d’une infraction sexuelle. [3] [4] Toutes les personnes ayant un trouble paraphilique n’ont pas commis d’infraction, et tous les auteurs d’infractions sexuelles ne présentent pas un tel trouble. [3] [4] En revanche, certains comportements liés à une paraphilie peuvent impliquer un enfant ou une personne non consentante et constituer une infraction selon le droit applicable. [2] [4] Le diagnostic médical porte sur les caractéristiques cliniques de la personne et ne se confond donc pas avec la qualification juridique d’un acte. [3] [4]

Comment le diagnostic est-il envisagé ?

La nature atypique d’un intérêt sexuel ne permet pas, isolément, de poser le diagnostic de trouble paraphilique. [2] L’évaluation doit notamment déterminer la persistance et l’intensité des manifestations, leur retentissement sur la vie de la personne et l’existence d’un préjudice ou d’un risque de préjudice pour autrui. [2] L’existence de fantasmes, d’impulsions ou de comportements ne renseigne pas de la même manière sur le risque, ce qui impose de ne pas déduire un comportement individuel à partir du seul nom d’une paraphilie. [4] D’autres troubles psychiatriques peuvent être associés et doivent être pris en compte dans la compréhension clinique et le choix d’une prise en charge. [3] Les questionnaires déclaratifs peuvent contribuer à l’évaluation, mais leurs résultats sont notamment limités par l’influence possible de la désirabilité sociale. [3]

Quels sont les objectifs de la prise en charge ?

La prise en charge peut viser le contrôle des manifestations, la réduction des préjudices et l’amélioration du fonctionnement quotidien. [3] Elle peut aussi chercher à réduire durablement les symptômes et à améliorer le bien-être psychologique. [3] Les interventions psychothérapeutiques et les médicaments peuvent être associés dans un plan adapté aux caractéristiques, aux risques et aux objectifs de la personne. [3] Les données disponibles suggèrent que l’association d’une psychothérapie et d’un traitement pharmacologique peut être plus efficace que l’une de ces modalités utilisée seule, mais les études restent hétérogènes. [3]

Que sait-on des traitements médicamenteux ?

Les médicaments étudiés chez l’adulte comprennent certains antidépresseurs sérotoninergiques, des antiandrogènes stéroïdiens et des médicaments agissant sur la GnRH. [3] Selon les situations étudiées, leur objectif est notamment de réduire les fantasmes, les impulsions, l’excitation sexuelle ou certains comportements problématiques. [3] La réponse varie selon les personnes et les classes de médicaments, ce qui nécessite une planification et une surveillance individualisées. [3] Les traitements diminuant l’action des hormones sexuelles peuvent notamment exposer à une prise de poids, une gynécomastie, des bouffées de chaleur ou une diminution de la densité osseuse. [3] Lorsque ces traitements sont employés, la littérature souligne l’importance d’une surveillance hormonale, métabolique et osseuse adaptée au médicament et au patient. [3] Ces résultats doivent être interprétés avec prudence, car la revue disponible n’a retenu que 28 études totalisant 379 patients et la plupart présentaient un risque élevé de biais. [3] Une grande partie des données repose sur de petites séries ou des observations individuelles, ce qui limite leur généralisation. [3]

Quelles précautions particulières concernent les adolescents ?

Les données consacrées aux adolescents concernent surtout des garçons ayant commis des violences ou des infractions sexuelles, et non l’ensemble des adolescents ayant un intérêt paraphilique. [4] Dans ce contexte particulier, les approches psychologiques et comportementales sont présentées comme les interventions de première intention. [4] Les interventions peuvent intégrer des facteurs propres au développement ainsi que le contexte familial et psychosocial. [4] Un traitement modifiant les hormones sexuelles demande une évaluation particulièrement prudente en raison de la croissance et de la puberté. [4] Les conclusions obtenues chez les adolescents auteurs d’infractions ne peuvent donc pas être appliquées automatiquement à un adolescent qui rapporte seulement des fantasmes ou des inquiétudes. [4]

Pourquoi un suivi peut-il être nécessaire ?

Le suivi permet d’apprécier l’évolution des fantasmes, des impulsions, des comportements et du fonctionnement quotidien. [3] Il sert aussi à repérer les effets indésirables et à réévaluer les troubles psychiatriques associés qui peuvent influencer le choix du traitement. [3] Les résultats déclarés par la personne gagnent à être interprétés avec d’autres éléments cliniques ou physiologiques lorsque ceux-ci sont pertinents. [3] La diversité des situations et les limites des études ne permettent pas de prévoir à partir du seul sous-type paraphilique quel traitement sera efficace pour une personne donnée. [3]