Paralysie des cordes vocales : symptômes, diagnostic, traitements et signes d’urgence

La paralysie des cordes vocales correspond à l’incapacité de mobiliser normalement les muscles qui commandent une corde vocale ou les deux. [1] Une paralysie désigne une immobilité complète, tandis qu’une parésie correspond à une mobilité diminuée. [3] Selon le côté atteint et la position des cordes vocales, le trouble peut surtout modifier la voix ou compromettre aussi la respiration, la déglutition et la protection des voies aériennes. [1] [3]

Quelle différence entre une paralysie unilatérale et bilatérale ?

La forme unilatérale, qui atteint une seule corde vocale, est la plus fréquente. [2] La corde vocale restée mobile permet habituellement une ouverture suffisante des voies aériennes, de sorte que l’obstruction respiratoire est peu fréquente dans cette forme. [1] [2] La forme bilatérale peut au contraire laisser un espace très étroit entre les deux cordes vocales et devenir potentiellement mortelle en empêchant l’air de passer correctement. [1] [2] Une voix relativement préservée n’exclut pas une obstruction importante dans une paralysie bilatérale. [3]

Quels sont les symptômes possibles ?

Lorsque la paralysie est unilatérale, la voix est souvent rauque, voilée ou soufflée. [1] [2] Une atteinte des deux cordes vocales peut diminuer l’intensité et les possibilités de modulation de la voix sans en modifier fortement le timbre. [1] [2] Dans la forme bilatérale obstructive, une dyspnée peut apparaître dès un effort modéré et s’accompagner d’un bruit aigu à l’inspiration appelé stridor. [1] [2] La fermeture insuffisante des cordes vocales peut aussi favoriser les fausses routes, l’inhalation d’aliments ou de liquides dans la trachée, une toux inefficace et des difficultés à avaler. [2] [3]

Quand faut-il demander une évaluation urgente ?

Un stridor inspiratoire qui progresse, une difficulté respiratoire qui s’aggrave, un effort accru pour respirer ou des signes de détresse respiratoire imposent une évaluation médicale urgente. [3] Ces manifestations peuvent correspondre à une urgence des voies aériennes, particulièrement lorsqu’une paralysie bilatérale est connue ou suspectée. [3] Des épisodes d’étouffement ou d’inhalation qui se répètent nécessitent également une évaluation urgente. [3]

Quelles peuvent être les causes ?

La paralysie peut résulter d’une atteinte du cerveau, du nerf vague ou des nerfs laryngés qui commandent les muscles du larynx. [2] Parmi les causes décrites figurent les accidents vasculaires cérébraux, certaines tumeurs, les maladies démyélinisantes, des maladies neuromusculaires et certaines infections ou substances toxiques pour les nerfs. [1] [2] Une lésion nerveuse peut aussi survenir après un traumatisme du cou, une chirurgie de la thyroïde, du cou, de la colonne cervicale ou du thorax, ou après une intubation trachéale. [1] [2] Chez certaines personnes, aucune cause n’est retrouvée malgré le bilan. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur la visualisation directe du mouvement des cordes vocales par laryngoscopie. [2] La laryngoscopie souple utilise une fine sonde d’observation pour examiner le larynx et apprécier la position ainsi que la mobilité des cordes vocales. [1] [3] Une strobovidéolaryngoscopie peut fournir des informations plus détaillées sur la vibration des cordes vocales. [2] Une immobilité ne correspond pas toujours à une paralysie nerveuse, car une fixation mécanique de l’articulation du larynx peut produire un aspect voisin. [2] Lorsque la distinction reste incertaine, une électromyographie laryngée ou un examen direct permettant d’évaluer la mobilité passive peut compléter le bilan. [2] [3]

La recherche de la cause commence par les antécédents, les circonstances d’apparition, les opérations ou traumatismes antérieurs et l’examen clinique. [2] [3] Selon le contexte, une IRM ou une tomodensitométrie de la tête, du cou ou du thorax peut rechercher une lésion neurologique, vasculaire, inflammatoire ou tumorale le long du trajet des nerfs. [2] [3] D’autres examens, notamment thyroïdiens, bronchiques ou œsophagiens, sont sélectionnés en fonction des résultats de cette première évaluation. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le traitement est individualisé selon la cause, le caractère unilatéral ou bilatéral, la position des cordes vocales, la gêne respiratoire, la voix, la déglutition et les possibilités de récupération. [3] Une cause réversible, notamment inflammatoire ou infectieuse, doit être prise en charge lorsqu’elle est identifiée. [3] Dans une paralysie unilatérale, l’objectif principal est généralement d’améliorer la fermeture des cordes vocales afin de renforcer la voix et de réduire le risque d’aspiration. [2] La thérapie vocale peut compléter la prise en charge lorsqu’une fermeture suffisante peut être obtenue. [2] Une injection dans la corde paralysée ou la pose d’un implant peut la rapprocher de la ligne médiane pour améliorer la voix et limiter l’aspiration. [1] [2] Une réinnervation peut être envisagée chez certains patients afin de restaurer le tonus et le positionnement de la corde, sans nécessairement rétablir son mouvement normal. [2]

Dans une paralysie bilatérale, la priorité est de maintenir une voie respiratoire sûre tout en préservant autant que possible la voix et la déglutition. [3] Une intervention réversible est généralement privilégiée lorsque la récupération neurologique paraît possible, tandis qu’un élargissement définitif de la voie aérienne est plutôt réservé à une paralysie persistante ou considérée comme permanente. [3] Une trachéotomie peut être nécessaire pour sécuriser la respiration lorsque l’obstruction est importante. [1] [2] Des interventions endoscopiques, comme la cordotomie ou l’aryténoïdectomie, peuvent élargir l’ouverture entre les cordes vocales. [2] [3] Ces opérations peuvent altérer durablement la qualité de la voix et, selon la technique, augmenter le risque de cicatrice, de granulome ou de fausse route. [3]

Quelle surveillance est nécessaire ?

Lorsque la voie aérienne est suffisante et qu’une récupération reste possible, une paralysie bilatérale peut parfois être surveillée étroitement plutôt que traitée immédiatement par une intervention irréversible. [3] Des laryngoscopies successives et, dans certaines situations, une électromyographie laryngée permettent de suivre la mobilité et d’estimer les possibilités de récupération. [3] La prise en charge peut également inclure une thérapie de la voix, une rééducation de la déglutition et des mesures destinées à réduire le risque d’aspiration. [3] Une aggravation du stridor, de la gêne respiratoire, des fausses routes ou de la perméabilité des voies aériennes doit conduire à une réévaluation rapide de la stratégie. [3] L’évolution dépend surtout de la cause et de la gravité de l’atteinte nerveuse, et des troubles persistants de la voix ou de la déglutition restent possibles dans les formes sévères ou irréversibles. [3]