Lésion du nerf laryngé récurrent en chirurgie thyroïdienne : conséquences, évaluation et prévention

Le nerf laryngé récurrent est une branche du nerf vague qui commande la plupart des muscles internes du larynx participant à la production de la voix. [1] Sa lésion peut provoquer une faiblesse, appelée parésie, ou une paralysie du pli vocal situé du même côté. [1] Les conséquences dépendent notamment du caractère unilatéral ou bilatéral de l’atteinte et peuvent concerner la voix, la protection des voies respiratoires et la respiration. [1] [2]

Quel est le rôle du nerf laryngé récurrent ?

Après son départ du nerf vague, le nerf laryngé récurrent descend vers le thorax, revient vers le cou puis chemine près de la trachée et de la thyroïde avant d’entrer dans le larynx. [1] Cette proximité avec la thyroïde et les variations possibles de son trajet anatomique contribuent à sa vulnérabilité pendant une intervention chirurgicale. [1] Outre sa fonction motrice, ce nerf possède des branches qui assurent la sensibilité de la muqueuse du larynx située sous les plis vocaux. [1]

Quelles peuvent être les conséquences d’une lésion ?

Une paralysie unilatérale d’un pli vocal peut entraîner une modification importante de la voix. [1] Après une chirurgie thyroïdienne, cette atteinte unilatérale peut notamment se manifester par un enrouement. [2] Une altération de la fonction sensitive du nerf peut favoriser le passage d’aliments, de liquides ou de sécrétions vers les voies respiratoires, appelé fausse route ou aspiration. [1] Une paralysie bilatérale des plis vocaux peut obstruer les voies respiratoires et aller jusqu’à l’asphyxie. [1] [2] Après une thyroïdectomie totale, une atteinte bilatérale peut se manifester dès la fin de l’intubation par une obstruction respiratoire partielle accompagnée d’un stridor, c’est-à-dire un bruit respiratoire aigu. [2]

Dans quelles situations opératoires le risque est-il plus élevé ?

Les lésions opératoires du nerf laryngé récurrent peuvent résulter d’une section, d’un pincement, d’une ligature, d’une traction, d’une compression ou d’une atteinte thermique. [2] Le risque rapporté est plus élevé lors d’une réintervention, d’une chirurgie étendue pour cancer, d’un goitre plongeant derrière le sternum ou d’une intervention pour maladie de Basedow. [1] La variabilité anatomique du nerf, la présence d’une tumeur maligne et l’étendue de la résection sont également associées à un risque accru. [2]

Comment la lésion est-elle recherchée après l’opération ?

Une modification de la voix peut être discrète ou transitoire, de sorte que certaines personnes ne remarquent pas le trouble ou ne le signalent pas. [1] Dans les études chirurgicales, la recherche d’une lésion varie d’une appréciation subjective de la voix à l’examen des plis vocaux par laryngoscopie. [1] La laryngoscopie postopératoire est présentée dans cette synthèse comme la méthode la plus sûre pour diagnostiquer une lésion après l’intervention. [1]

Comment le nerf est-il protégé pendant la chirurgie ?

L’identification visuelle précoce du nerf pendant l’opération est considérée comme la mesure fondamentale pour réduire le risque de lésion. [1] Le neuromonitoring peropératoire consiste à stimuler électriquement le nerf tout en enregistrant la réponse des plis vocaux afin d’en contrôler l’identité et le fonctionnement. [1] Dans la méta-analyse de l’ensemble des études, l’utilisation du neuromonitoring en complément de l’identification visuelle était associée à une fréquence plus faible de lésions totales et permanentes. [1] Cependant, l’analyse limitée aux cinq essais randomisés n’a pas montré de réduction statistiquement significative des lésions totales ou permanentes. [1] L’interprétation de ces résultats doit tenir compte des différences entre les études concernant les patients, les interventions, la définition des lésions, la durée du suivi et la méthode d’examen des plis vocaux. [1]