Pancréatite chronique : symptômes, diagnostic, traitements et complications

La pancréatite chronique est une inflammation persistante du pancréas qui entraîne des lésions irréversibles et la formation progressive de tissu cicatriciel, appelé fibrose. [1] [2] Ces lésions peuvent réduire la production des enzymes nécessaires à la digestion et celle d'hormones comme l'insuline. [1] [2] La maladie se distingue de la pancréatite aiguë, dont l'inflammation apparaît rapidement, même si des épisodes aigus répétés peuvent participer au développement d'une forme chronique. [1] [2] La douleur abdominale est fréquente, mais la maladie peut aussi se manifester par une mauvaise digestion, une perte de poids ou un diabète. [1] [2]

Comment la pancréatite chronique altère-t-elle le pancréas ?

Le pancréas est un organe situé dans la partie supérieure de l'abdomen. [2] Il sécrète dans l'intestin des enzymes qui participent à la digestion et produit notamment l'insuline, qui contribue au contrôle de la glycémie. [2] Dans la pancréatite chronique, la fibrose peut déformer ou rétrécir les canaux pancréatiques et s'accompagner de calculs, de calcifications ou d'une atrophie du pancréas. [1] La diminution de la fonction exocrine correspond à une production insuffisante d'enzymes digestives, tandis que l'atteinte endocrine concerne la production d'hormones régulant notamment le sucre sanguin. [1] [2]

Quelles sont les causes et les facteurs de risque ?

Une consommation importante d'alcool et le tabagisme figurent parmi les principaux facteurs associés à la pancréatite chronique. [1] [2] Le tabagisme constitue un facteur de risque indépendant, et l'association du tabac et d'une consommation importante d'alcool augmente le risque de progression de la maladie. [1] Une exposition prolongée à l'alcool ne conduit toutefois à une pancréatite chronique que chez une minorité des personnes exposées, ce qui suggère l'intervention d'autres facteurs. [1] D'autres causes comprennent certaines anomalies génétiques, la pancréatite auto-immune et l'obstruction du canal pancréatique par une sténose, des calculs ou une tumeur. [1] [2] Chez certaines personnes, aucune cause évidente n'est retrouvée : la pancréatite chronique est alors dite idiopathique. [1] [2] L'identification de la cause est importante, car certaines formes, comme la pancréatite auto-immune ou une obstruction canalaire, relèvent d'une prise en charge spécifique. [1]

Quels sont les symptômes possibles ?

La douleur se situe généralement dans la partie haute de l'abdomen et constitue le symptôme dominant chez la plupart des patients. [1] [2] Elle est souvent plus marquée après les repas et peut être partiellement soulagée par la position assise ou penchée vers l'avant. [1] [2] La douleur peut d'abord survenir par épisodes, puis devenir continue au cours de l'évolution. [1] [2] Chez certaines personnes, elle diminue ou disparaît lorsque la destruction des cellules pancréatiques est avancée, sans que cela signifie nécessairement que les fonctions du pancréas sont restaurées. [2]

L'insuffisance pancréatique exocrine provoque une mauvaise digestion puis une mauvaise absorption des aliments. [1] [2] Elle peut entraîner des selles volumineuses, grasses, malodorantes ou contenant des gouttelettes d'huile, appelées stéatorrhée. [1] [2] Des ballonnements, une fatigue, une perte de poids, une dénutrition et des carences en vitamines liposolubles peuvent également apparaître. [1] [2] Un petit nombre de patients ne ressentent pas de douleur et consultent initialement pour des manifestations de malabsorption. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l'ensemble formé par les symptômes, les antécédents, l'imagerie et les tests de la fonction pancréatique. [1] [2] Les concentrations sanguines d'amylase et de lipase peuvent être normales dans la pancréatite chronique, notamment lorsque la fonction du pancréas est déjà fortement diminuée. [1] Un résultat sanguin normal pour ces enzymes ne suffit donc pas à écarter à lui seul le diagnostic. [1]

Le scanner abdominal peut montrer des calcifications, des canaux dilatés, un pseudokyste ou d'autres anomalies du pancréas. [1] [2] Un scanner peut néanmoins être normal au début de la maladie. [1] L'IRM associée à une cholangiopancréatographie par résonance magnétique permet une étude plus précise des canaux pancréatiques et peut aussi montrer une masse. [1] [2] L'échographie endoscopique peut détecter des anomalies discrètes du pancréas ou de ses canaux, mais sa spécificité est limitée. [1] La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique est invasive et sert rarement au seul diagnostic ; elle est surtout réservée aux situations où un geste thérapeutique peut être nécessaire. [1] [2]

Des analyses de selles peuvent rechercher une mauvaise absorption des graisses ou une diminution de l'élastase, qui indique une insuffisance pancréatique. [1] [2] Les tests indirects de la fonction pancréatique sont largement disponibles, mais ils sont moins précis aux stades précoces. [1] Les tests directs peuvent être utiles lorsque la maladie est précoce et que l'imagerie n'est pas concluante, mais ils sont lourds et ne sont pratiqués que dans certains centres spécialisés. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise principalement à contrôler la douleur, corriger l'insuffisance pancréatique, traiter le diabète et prendre en charge les autres complications. [1] [2] L'arrêt du tabac et l'absence de consommation d'alcool font partie des mesures recommandées, même lorsque l'alcool n'est pas la cause identifiée. [1] [2] Une alimentation fractionnée en plusieurs repas pauvres en matières grasses peut être proposée pour réduire la stimulation du pancréas et la douleur. [2]

Lorsque le pancréas ne produit plus assez d'enzymes, des extraits d'enzymes pancréatiques pris pendant les repas peuvent améliorer l'absorption des aliments et rendre les selles moins grasses. [1] [2] La reprise de poids, la diminution du nombre de selles et la disparition des gouttelettes d'huile sont des éléments permettant d'apprécier la réponse à ce traitement. [1] [2] Une supplémentation en vitamines A, D, E et K peut être nécessaire lorsque la malabsorption des graisses entraîne des carences. [1] [2] Les enzymes pancréatiques sont parfois essayées contre la douleur, mais leur bénéfice antalgique peut être limité. [1] [2]

Le traitement médicamenteux de la douleur est adapté à chaque situation, car son efficacité est variable. [1] [2] Le recours croissant aux opioïdes expose à un risque de dépendance et nécessite une attention particulière. [1] [2] Un traitement endoscopique peut décomprimer un canal obstrué par une sténose ou des calculs chez des patients sélectionnés. [1] [2] La lithotritie peut être utilisée pour fragmenter certains calculs pancréatiques volumineux ou enclavés. [1] [2] Une intervention chirurgicale peut être discutée lorsque la douleur persiste ou lorsqu'une obstruction ou une complication locale doit être traitée. [1] [2] Le choix d'une intervention dépend notamment de l'anatomie du canal pancréatique, des complications locales et de l'expertise disponible. [1]

Quelles complications peuvent survenir ?

La malabsorption prolongée peut entraîner une dénutrition, une perte de poids et des carences en vitamines A, D, E et K. [1] La destruction des cellules produisant l'insuline peut conduire progressivement à un diabète lié à la maladie du pancréas. [1] [2] Ce diabète peut aussi exposer à des hypoglycémies, car la production de glucagon, une hormone qui s'oppose aux effets de l'insuline, peut être diminuée. [1] [2] Des pseudokystes peuvent apparaître et devenir douloureux, saigner, se rompre ou comprimer le duodénum ou les voies biliaires. [1] [2] D'autres complications comprennent une obstruction des voies biliaires ou du duodénum, une rupture du canal pancréatique et certaines complications vasculaires. [1]

Quels repères pour le suivi ?

L'évolution de la pancréatite chronique est variable et le suivi doit tenir compte de la douleur, de la digestion, du poids et de l'état nutritionnel. [1] La glycémie peut être contrôlée afin de rechercher ou de suivre un diabète associé. [2] Les personnes atteintes de pancréatite chronique présentent un risque accru de cancer du pancréas, particulièrement dans certaines formes héréditaires ou tropicales. [1] Une aggravation inexpliquée ou prolongée des symptômes doit conduire à une évaluation à la recherche d'un cancer du pancréas. [1] [2] Un rétrécissement du canal pancréatique découvert au cours du bilan justifie également des examens destinés à rechercher une cause cancéreuse. [1] [2]