Hépatite C chronique : symptômes, diagnostic, traitement et suivi du foie

L’hépatite C chronique est une inflammation du foie provoquée par le virus de l’hépatite C, ou VHC, qui persiste pendant plus de six mois. [1] [2] Elle peut rester silencieuse pendant des années, alors même que les lésions du foie progressent. [1] [2] Des analyses de sang permettent de confirmer l’infection, puis l’évaluation recherche une fibrose ou une cirrhose afin d’adapter le traitement et le suivi. [1] [2]

Comment l’infection devient-elle chronique ?

L’hépatite C aiguë devient chronique chez environ trois personnes atteintes sur quatre. [1] [2] La persistance du virus entretient une inflammation qui peut conduire progressivement à la formation de tissu cicatriciel dans le foie, appelée fibrose. [1] [2] Sans traitement, une cirrhose apparaît chez environ 20 à 30 % des personnes atteintes, souvent après plusieurs décennies. [1] [2] La cirrhose correspond à un stade avancé de cicatrisation du foie et augmente notamment le risque de cancer du foie. [1] [2] En France métropolitaine, environ 133 000 personnes étaient porteuses d’une hépatite C chronique en 2016 et près d’une sur cinq ne connaissait pas son infection. [3]

Quels sont les symptômes de l’hépatite C chronique ?

De nombreuses personnes ne présentent aucun symptôme avant que le foie soit déjà fortement endommagé. [1] [2] Lorsqu’ils existent, les premiers troubles peuvent être peu spécifiques, comme une fatigue, une perte d’appétit, un malaise général ou une gêne abdominale mal délimitée. [1] [2] Ces manifestations ne suffisent pas à reconnaître personnellement une hépatite C, car le diagnostic repose sur des analyses biologiques. [1]

Les premiers signes caractéristiques peuvent être ceux d’une cirrhose ou de ses complications. [1] [2] Ils comprennent notamment une accumulation de liquide dans l’abdomen appelée ascite, une jaunisse, une tendance aux saignements, un saignement digestif lié à des varices de l’œsophage ou une altération des fonctions cérébrales appelée encéphalopathie hépatique. [1] L’encéphalopathie hépatique survient lorsque le foie gravement endommagé n’élimine plus normalement certaines substances du sang, qui peuvent alors atteindre le cerveau. [1]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

Une hépatite C chronique peut être recherchée devant des symptômes évocateurs, une élévation découverte fortuitement des enzymes du foie ou un antécédent d’hépatite C aiguë. [1] [2] La présence d’anticorps anti-VHC indique que l’organisme a déjà rencontré le virus, mais elle ne démontre pas à elle seule que l’infection est encore active. [2] La recherche de l’ARN du VHC détecte le matériel génétique du virus et permet d’établir sa présence dans le sang. [1] [2] Le caractère chronique est confirmé lorsque les anticorps anti-VHC et l’ARN viral restent positifs au moins six mois après l’infection initiale. [2] Un résultat positif pour les anticorps avec un ARN viral négatif peut correspondre à une infection ancienne éliminée spontanément ou traitée avec succès. [2]

Comment mesure-t-on les lésions du foie ?

Après confirmation de l’infection, le bilan évalue le fonctionnement du foie, la gravité de ses lésions et l’existence éventuelle d’une autre maladie hépatique. [1] [2] Il associe des tests hépatiques à des analyses portant notamment sur l’albumine, la bilirubine, les plaquettes et la coagulation. [2] Des marqueurs sanguins de fibrose et des examens d’élastographie peuvent apprécier l’étendue de la cicatrisation sans recourir à une intervention chirurgicale. [1] [2] L’élastographie estime la rigidité du tissu hépatique par échographie ou par résonance magnétique. [1] La biopsie du foie est désormais rarement utilisée pour l’évaluation habituelle de l’hépatite C. [1] [2] Le bilan recherche aussi une infection par le VIH et une hépatite B, car ces infections peuvent partager certains modes de transmission avec le VHC. [1] [2]

En quoi consiste le traitement antiviral ?

Le traitement repose actuellement sur des antiviraux à action directe qui ciblent des mécanismes propres au VHC. [1] [2] Ces médicaments sont utilisés selon des associations définies plutôt qu’en monothérapie. [1] [2] Le choix du traitement dépend notamment du génotype viral, du degré de lésion du foie et des éventuels traitements antiviraux déjà reçus. [1] [2] L’objectif est de faire disparaître durablement l’ARN viral, d’arrêter l’inflammation et de limiter la progression de la fibrose ainsi que le risque de cirrhose. [1] [2] Une atteinte hépatique moins avancée est associée à des résultats thérapeutiques plus favorables qu’une cirrhose déjà constituée. [2]

Une cirrhose décompensée nécessite une prise en charge avec des hépatologues, idéalement dans un centre de transplantation hépatique. [2] Dans cette situation, les protocoles contenant un inhibiteur de protéase, reconnaissable à un nom se terminant par « prévir », ne doivent pas être utilisés. [2] Une réactivation parfois grave de l’hépatite B a été rapportée pendant ou après un traitement du VHC par antiviraux à action directe. [2] La recherche d’une hépatite B actuelle ou ancienne doit donc précéder ce traitement, puis une surveillance est nécessaire lorsqu’une infection chronique ou un antécédent est identifié. [2]

Comment vérifie-t-on la guérison ?

La réponse au traitement est contrôlée par une recherche de l’ARN du VHC après la fin des médicaments. [1] [2] L’absence d’ARN viral détectable douze semaines après la fin du traitement définit une réponse virologique soutenue et correspond généralement à une guérison de l’infection. [1] [2] La guérison virologique réduit le risque de progression vers la cirrhose, d’insuffisance hépatique et de décès lié au foie. [2] Elle ne signifie cependant pas que toutes les lésions déjà constituées disparaissent, en particulier lorsque le traitement a été commencé à un stade avancé. [4]

Quel suivi reste nécessaire en cas de cirrhose ?

Lorsqu’une cirrhose est présente, un risque résiduel de cancer du foie persiste même après l’élimination du virus. [4] Une surveillance du cancer du foie par échographie tous les six mois est donc maintenue chez les personnes ayant une cirrhose. [1] [2] [4] Un dosage sanguin de l’alpha-fœtoprotéine peut parfois compléter l’échographie, mais son intérêt systématique est discuté. [1] [2] Les recommandations ne sont pas uniformes concernant la poursuite de cette surveillance après guérison chez les personnes ayant une fibrose avancée sans cirrhose. [4]