Hépatite D chronique : diagnostic, risques, suivi et traitements

L’hépatite D chronique est une inflammation durable du foie provoquée par le virus de l’hépatite D, ou VHD. [1] Le VHD dépend du virus de l’hépatite B, ou VHB, pour se multiplier : une infection chronique par le VHD ne peut donc exister que chez une personne également infectée par le VHB. [1] Cette double infection est plus grave que l’infection chronique par le VHB seul, car elle accélère la fibrose du foie et augmente les risques de cirrhose, de décompensation hépatique et de cancer du foie. [1] [3] [4]

Co-infection, surinfection et passage à la chronicité

Une co-infection correspond à l’acquisition simultanée du VHB et du VHD, tandis qu’une surinfection correspond à l’arrivée du VHD chez une personne déjà porteuse d’une infection chronique par le VHB. [1] Après une co-infection aiguë simultanée, la guérison est généralement complète et le passage à une hépatite D chronique est rare. [1] À l’inverse, la surinfection d’une personne vivant déjà avec le VHB devient fréquemment chronique et accélère souvent l’évolution de la maladie du foie. [1] [4]

Comment le virus de l’hépatite D se transmet

Le VHD est principalement transmis par contact avec le sang ou d’autres liquides biologiques d’une personne infectée. [1] Une transmission est également possible lors de rapports sexuels et, plus rarement, de la mère à l’enfant avant ou autour de l’accouchement. [1] Le risque d’infection concerne notamment les personnes vivant avec le VHB et celles exposées au sang, par exemple lors de l’injection de drogues ou de l’hémodialyse. [1] Des infections par le VIH ou le virus de l’hépatite C sont aussi associées à une probabilité plus élevée d’infection par le VHD en raison de modes de transmission communs. [1] [4]

Dépistage et confirmation du diagnostic

En France, la Haute Autorité de santé et les sociétés savantes européennes recommandent la recherche systématique des anticorps anti-VHD devant tout nouveau résultat positif pour l’antigène HBs, marqueur d’une infection par le VHB. [2] Chez les personnes vivant avec le VHB qui restent exposées au VHD, notamment par l’injection de drogues ou certaines expositions sexuelles ou médicales, une répétition ciblée du dépistage peut être indiquée. [4] La présence d’anticorps anti-VHD indique un contact passé ou présent avec le virus, mais ne suffit pas à démontrer que l’infection est encore active. [1] [4] La recherche de l’ARN du VHD par une méthode moléculaire est nécessaire pour confirmer une infection active. [1] [4] L’évaluation recherche également l’importance de l’atteinte du foie, notamment par des analyses biologiques et une mesure de la fibrose au moyen de l’élastographie ou, dans certaines situations, d’une biopsie. [4]

Quels sont les principaux risques pour le foie ?

L’inflammation chronique peut entraîner une fibrose, c’est-à-dire la formation progressive de tissu cicatriciel dans le foie. [1] [3] Une fibrose avancée peut évoluer vers une cirrhose, puis vers une décompensation lorsque le foie ne parvient plus à assurer correctement ses fonctions. [3] [4] La cirrhose liée au VHD s’accompagne également d’un risque accru de carcinome hépatocellulaire, qui est la principale forme de cancer primitif du foie. [1] La persistance d’un ARN du VHD détectable est associée à davantage de complications hépatiques que la présence d’anticorps anti-VHD sans virémie détectable. [3]

À quoi sert le suivi médical ?

Le suivi vise à mesurer l’activité virale, à apprécier l’évolution de la fibrose et à rechercher précocement les complications de la cirrhose. [1] [4] La mesure de l’ARN du VHD sert notamment à suivre la réponse au traitement antiviral. [1] L’échographie du foie participe à la surveillance du carcinome hépatocellulaire, y compris lorsque les enzymes hépatiques sont normales. [4] Une anomalie observée à l’échographie peut conduire à une exploration complémentaire par scanner ou imagerie par résonance magnétique. [4] Les modalités précises du suivi dépendent notamment du stade de la fibrose, de la présence d’une cirrhose, de l’activité virale et du traitement reçu. [3] [4]

Quels traitements peuvent être envisagés ?

Le choix du traitement dépend de l’activité du VHD, de l’état du foie, des autres maladies présentes et des contre-indications propres à chaque option. [1] [3] L’interféron alpha pégylé a longtemps été le principal traitement, mais son efficacité virologique est limitée, les rechutes sont fréquentes et ses effets indésirables ou contre-indications restreignent son utilisation. [1] [3] L’interféron est notamment contre-indiqué en cas de maladie hépatique avancée ou décompensée et dans certaines maladies auto-immunes ou psychiatriques. [3] Le bulévirtide est un antiviral qui bloque l’entrée du VHD dans les cellules du foie et qui est autorisé en Europe pour certains adultes présentant une hépatite D chronique avec une maladie hépatique compensée. [1] [3] Les analogues nucléosidiques ou nucléotidiques utilisés contre le VHB n’ont pas d’effet antiviral direct démontré contre le VHD, mais ils peuvent rester nécessaires pour prendre en charge l’infection par le VHB. [1] [3] En cas d’insuffisance hépatique grave ou de cirrhose décompensée, une transplantation hépatique peut devenir nécessaire. [4]

Prévenir une infection par le virus de l’hépatite D

Comme le VHD dépend du VHB, la vaccination contre l’hépatite B empêche indirectement l’hépatite D chez une personne qui n’est pas encore infectée par le VHB. [1] En revanche, cette vaccination ne protège pas contre une surinfection par le VHD une personne déjà porteuse du VHB. [1] La prévention repose aussi sur la sécurité des injections et des transfusions ainsi que sur l’accès à du matériel d’injection stérile. [1]