Ototoxicité : signes, causes médicamenteuses, bilan et prévention

L’ototoxicité est une atteinte des structures ou du fonctionnement du système auditif et vestibulaire provoquée par un agent extérieur, notamment un médicament, une substance chimique ou un rayonnement ionisant. [2] Elle peut se manifester par une baisse de l’audition, des acouphènes, un déséquilibre ou plusieurs de ces troubles associés. [1] Une atteinte cochléaire concerne principalement l’audition, tandis qu’une atteinte vestibulaire perturbe surtout l’équilibre. [1] Les manifestations peuvent être transitoires ou permanentes et ne constituent pas toujours des signes d’alerte suffisamment fiables pour détecter précocement l’atteinte. [1]

Quels signes l’ototoxicité peut-elle provoquer ?

Les manifestations auditives comprennent une diminution de l’audition, des acouphènes et parfois une sensation d’oreille pleine. [2] Les manifestations vestibulaires comprennent les vertiges, le déséquilibre et l’oscillopsie. [2] [1] L’oscillopsie correspond à la sensation que l’environnement rebondit à chaque pas. [1] Une perte importante de la fonction vestibulaire peut notamment rendre la marche plus difficile dans l’obscurité. [1]

Le type d’atteinte dépend de l’agent en cause : certains médicaments touchent surtout la cochlée, d’autres principalement le système vestibulaire, et certains peuvent atteindre les deux. [1] Après une chimiothérapie contenant des sels de platine, la perte auditive peut être bilatérale, progressive et permanente. [1] Dans ce contexte, elle peut apparaître dès la première administration ou seulement plusieurs mois après la fin du traitement. [1] À l’inverse, la perte auditive et les acouphènes associés aux salicylates à forte dose sont typiquement réversibles. [1]

Quels médicaments peuvent être ototoxiques ?

Une grande variété de médicaments peut avoir un potentiel ototoxique. [1] Parmi les catégories couramment concernées figurent les antibiotiques aminosides, les chimiothérapies contenant des sels de platine et les salicylates à forte dose. [1] D’autres médicaments cités comprennent notamment la vancomycine, certains macrolides, certains diurétiques administrés par voie intraveineuse et la quinine. [1] Ces exemples n’ont pas tous le même profil : la nature de l’atteinte, sa gravité et son caractère réversible ou permanent varient selon le médicament et le contexte d’exposition. [1]

Quels facteurs augmentent le risque ?

Le risque dépend notamment de la dose, de la durée du traitement, du débit de perfusion et de la dose totale reçue au cours de la vie. [1] Il augmente aussi lorsque plusieurs médicaments ayant un potentiel ototoxique sont administrés ensemble. [1] L’insuffisance rénale constitue un facteur important, en particulier lorsque le médicament ototoxique est éliminé par les reins. [1] Certaines mutations de l’ADN mitochondrial prédisposent à l’ototoxicité des aminosides. [1] L’âge, un déficit auditif déjà présent et les autres maladies du patient doivent également être pris en compte dans l’évaluation du risque et l’interprétation d’une éventuelle modification de l’audition. [1] [2]

Comment l’ototoxicité est-elle recherchée ?

Lorsque cela est possible, l’audition est évaluée avant le début d’un médicament ototoxique afin de disposer d’un état de référence. [1] Des contrôles pendant le traitement permettent ensuite de rechercher une modification par rapport à cette mesure initiale. [1] [2] Cette surveillance objective reste importante même en l’absence de plainte, car les symptômes ne sont pas des avertissements fiables. [1] L’évaluation s’appuie aussi sur l’historique des traitements, les symptômes rapportés, les maladies associées et les résultats des examens successifs. [2]

L’audiométrie à très hautes fréquences et les otoémissions acoustiques peuvent être utilisées pour rechercher précocement une atteinte auditive. [2] Lorsque des troubles de l’équilibre sont suspectés, l’évaluation peut comprendre des questionnaires et des examens vestibulaires tels que la vidéonystagmographie, le test vidéo d’impulsion de la tête, les potentiels évoqués myogéniques vestibulaires ou les épreuves caloriques. [2] Le choix des examens varie selon la situation, car les différentes méthodes n’ont pas toutes la même sensibilité, la même fiabilité ni les mêmes contraintes de réalisation. [2] L’interprétation doit également distinguer l’effet possible d’un agent ototoxique des autres causes de perte auditive ou de trouble de l’équilibre. [2]

Quels sont les principes de prise en charge ?

Il n’existe pas de traitement spécifique permettant de supprimer une ototoxicité une fois qu’elle est survenue. [1] Lorsque cela est possible, l’équipe soignante peut arrêter le médicament responsable ou celui qui augmente le risque. [1] Une éventuelle modification du traitement repose sur une évaluation de ses bénéfices et de ses risques associant le patient et les professionnels concernés. [3] La surveillance précoce peut fournir à l’équipe les informations nécessaires pour envisager une adaptation avant qu’une atteinte auditive ne s’aggrave. [2]

Lorsqu’une perte auditive persiste, la prise en charge peut inclure une réadaptation auditive et un appareillage. [2] L’objectif est alors de réduire les conséquences fonctionnelles et l’impact sur la qualité de vie. [2] Chez l’enfant, même une atteinte auditive légère peut retentir sur la communication ainsi que sur le développement du langage, les apprentissages et la vie sociale. [2]

Comment le risque médicamenteux est-il limité ?

La prévention repose notamment sur le choix de la plus faible dose efficace et sur une surveillance attentive des concentrations lorsque celle-ci est indiquée, particulièrement pour les aminosides. [1] Une surveillance plus étroite est conseillée lorsque plusieurs médicaments ototoxiques sont associés ou lorsqu’une insuffisance rénale peut favoriser leur accumulation. [1] Chez une personne porteuse d’une mutation mitochondriale prédisposant à la toxicité des aminosides, ces antibiotiques doivent être évités. [1] Les antibiotiques ototoxiques doivent également être évités pendant la grossesse en raison du risque de lésion du labyrinthe fœtal en développement. [1] Chez les personnes âgées ou celles qui présentent déjà un déficit auditif, une autre option efficace est privilégiée lorsqu’elle existe. [1] Un médicament ototoxique destiné à l’oreille ne doit pas être appliqué localement si le tympan est perforé, car il peut diffuser vers l’oreille interne. [1]

Pourquoi le suivi reste-t-il important ?

La variabilité des manifestations et l’existence d’atteintes retardées justifient de comparer les examens successifs plutôt que de se fier uniquement aux symptômes. [1] [2] Un programme de surveillance peut aider à détecter précocement une modification de l’audition ou de l’équilibre et à préparer une réadaptation si une atteinte persiste. [2] Le suivi est particulièrement important lorsque l’agent en cause peut provoquer une atteinte profonde ou permanente. [1]