Cardiotoxicité : atteintes possibles, facteurs de risque et surveillance

La cardiotoxicité désigne ici un ensemble d’atteintes du cœur ou des vaisseaux associées à certaines expositions, notamment des traitements anticancéreux, une irradiation du thorax ou la consommation de cocaïne. [3] [4] [2] Il ne s’agit donc ni d’une maladie unique ni d’un symptôme précis : la nature de l’atteinte, son délai d’apparition et sa gravité dépendent de l’exposition concernée. [3] [4] [2] Une cardiotoxicité peut rester silencieuse au début ou se manifester par une altération mesurable de la fonction cardiaque, une insuffisance cardiaque, un trouble du rythme ou une autre maladie cardiovasculaire. [3] [4]

Quelles atteintes le terme cardiotoxicité peut-il recouvrir ?

Après une radiothérapie thoracique, les atteintes possibles comprennent une inflammation ou un épanchement du péricarde, une maladie des artères coronaires, une arythmie, une cardiomyopathie, une maladie des valves et une insuffisance cardiaque. [3] Le péricarde est l’enveloppe du cœur, tandis qu’une cardiomyopathie correspond dans ce contexte à une atteinte du muscle cardiaque susceptible de gêner le remplissage puis la contraction des ventricules. [3] Les lésions provoquées par l’irradiation peuvent toucher les petits vaisseaux du muscle cardiaque et favoriser une inflammation, une fibrose des tissus, une atteinte des valves ou du système électrique du cœur. [3] Avec le trastuzumab, la cardiotoxicité décrite se traduit notamment par une baisse de la fraction d’éjection du ventricule gauche, une mesure utilisée pour suivre la fonction cardiaque, et parfois par des signes d’insuffisance cardiaque. [4] Le mécanisme exact de la dysfonction cardiaque liée au trastuzumab n’est pas complètement établi. [4]

Quand une cardiotoxicité peut-elle apparaître ?

Certaines complications d’une irradiation thoracique, comme la péricardite ou l’épanchement péricardique, peuvent apparaître pendant le traitement ou dans les semaines qui suivent. [3] D’autres atteintes liées à la radiothérapie peuvent devenir visibles plusieurs mois ou plusieurs années plus tard, parfois vingt ans ou davantage après le traitement. [3] Les maladies des valves, l’insuffisance cardiaque et la maladie coronarienne font partie des complications tardives décrites après irradiation. [3] Une absence de symptôme juste après le traitement n’exclut donc pas une complication cardiovasculaire tardive dans ce contexte. [3]

Quels facteurs peuvent augmenter le risque ?

Pour la radiothérapie thoracique, le risque augmente notamment avec une dose plus élevée reçue par le cœur, une irradiation du côté gauche du thorax, une maladie cardiovasculaire préexistante ou l’association à une chimiothérapie cardiotoxique. [3] Le diabète, l’hypertension artérielle, le tabagisme et l’excès de cholestérol sont également associés à davantage d’événements cardiaques après une irradiation thoracique. [3] Dans les données consacrées au trastuzumab, l’âge avancé, le tabagisme, la dyslipidémie, un indice de masse corporelle élevé, le diabète, l’hypertension et un antécédent cardiaque étaient associés à un risque accru de cardiotoxicité. [4] L’exposition préalable ou associée aux anthracyclines peut accroître le risque cardiaque observé avec le trastuzumab. [4]

La cardiotoxicité n’est pas limitée aux traitements du cancer : la cocaïne peut augmenter rapidement la fréquence cardiaque et la pression artérielle, resserrer les artères coronaires et favoriser des arythmies ou des thromboses. [2] À long terme, l’usage de cocaïne est associé à une atteinte des vaisseaux, à une inflammation chronique, à l’hypertension, aux arythmies, à la cardiomyopathie, à l’athérosclérose et à une atteinte du muscle cardiaque. [2] La consommation associée d’alcool et de tabac aggrave la cardiotoxicité de la cocaïne et majore le risque de mort subite. [2]

Comment la fonction cardiaque est-elle évaluée et surveillée ?

Dans le contexte d’une radiothérapie thoracique, l’évaluation recherche les maladies cardiaques et les facteurs de risque préexistants afin d’organiser un suivi adapté. [3] Lorsqu’une radiothérapie doit être associée à des anthracyclines ou au trastuzumab, la source consacrée aux atteintes radio-induites préconise une évaluation cardiaque comprenant un électrocardiogramme et une échocardiographie avant l’irradiation. [3] En cas de suspicion d’atteinte cardiaque après irradiation, l’échocardiographie, le scanner, l’IRM cardiaque et l’imagerie de perfusion myocardique peuvent contribuer à préciser la nature et la gravité de l’anomalie. [3] Dans l’essai PERSEPHONE sur le trastuzumab, la fraction d’éjection du ventricule gauche était surveillée par échocardiographie ou par scintigraphie cardiaque. [4] Ces deux méthodes peuvent produire des résultats différents, ce qui rend utile la comparaison avec les examens antérieurs réalisés selon la même méthode lorsque cela est possible. [4]

Peut-on réduire certaines expositions du cœur ?

En radiothérapie, plusieurs techniques visent à limiter la dose reçue involontairement par le cœur tout en traitant la zone cancéreuse prévue. [3] Selon la localisation à traiter, ces moyens peuvent comprendre une planification plus conforme, la modulation d’intensité, certaines thérapies par particules ou une position adaptée. [3] Pour certains cancers du sein gauche, le blocage respiratoire en inspiration profonde éloigne la paroi thoracique du cœur et peut réduire la dose cardiaque. [3] La présence d’un risque cardiaque conduit à mettre en balance les bénéfices anticancéreux attendus et les risques cardiovasculaires propres à chaque personne. [3]

Quels symptômes nécessitent une aide médicale urgente ?

Un essoufflement possède de nombreuses causes possibles et ne permet pas, à lui seul, de conclure à une cardiotoxicité ou à une insuffisance cardiaque. [1] Une difficulté respiratoire sévère avec halètement, sensation d’étouffement ou impossibilité de parler normalement impose une aide médicale immédiate. [1] Une poitrine serrée ou lourde, une douleur qui se propage vers les bras, le dos, le cou ou la mâchoire, des lèvres ou une peau devenant très pâles, bleues ou grises, ou une confusion soudaine imposent également une aide médicale immédiate. [1] Une difficulté à respirer plus marquée que d’habitude, des crachats de sang, une douleur ou un gonflement d’une jambe, ou des palpitations nécessitent un avis médical urgent. [1] Un essoufflement qui s’aggrave pendant les activités habituelles, apparaît en position allongée ou s’accompagne de chevilles gonflées doit aussi être évalué médicalement. [1]