Myotoxicité : atteintes musculaires, signes et situations urgentes

Dans cette fiche, la myotoxicité désigne les atteintes musculaires décrites dans deux contextes documentés : le spectre d’atteintes des muscles squelettiques associé aux statines et les atteintes immunitaires du muscle cardiaque, du muscle squelettique ou des deux liées à certains inhibiteurs de points de contrôle immunitaire. Ces exemples ne constituent pas une classification exhaustive des causes de myotoxicité. [3] [4] Elle peut concerner les muscles squelettiques responsables des mouvements et, dans certains contextes oncologiques, inclure également une atteinte du muscle cardiaque. [3] [4] Les manifestations vont de douleurs ou d’une faiblesse musculaire à des formes graves comme la rhabdomyolyse, la défaillance respiratoire ou l’atteinte cardiaque. [3] [2] [4]

Des formes différentes selon le contexte

Sous statine, les atteintes musculaires décrites forment un spectre allant de la myalgie, c’est-à-dire une douleur musculaire, à la myosite et à la rhabdomyolyse potentiellement mortelle. [3] [5] Douleur, faiblesse et fatigue font partie des symptômes rapportés dans les atteintes musculaires associées aux statines. [3] La probabilité d’une atteinte associée aux statines dépend à la fois des caractéristiques du patient, des propriétés du médicament, de l’exposition générale au traitement, de certaines variations génétiques et d’interactions médicamenteuses. [5]

Dans la revue consacrée aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaire utilisés contre certains cancers, la myotoxicité recouvre une atteinte immunitaire du muscle cardiaque, du muscle squelettique ou des deux. [4] Dans ce contexte particulier, une myocardite peut coexister avec une myosite et une myasthénie, association appelée syndrome Triple M et exposée à un risque élevé de complications cardiaques et respiratoires. [4]

Quels signes peuvent faire évoquer une atteinte musculaire ?

Une rhabdomyolyse peut se manifester par des crampes ou des douleurs musculaires plus fortes que prévu, des urines foncées couleur thé ou cola, une faiblesse, une fatigue ou une diminution inhabituelle de la capacité à accomplir un effort. [2] Une personne atteinte peut présenter un seul de ces symptômes ou plusieurs, et leur apparition peut être retardée de plusieurs heures ou de plusieurs jours après la lésion musculaire initiale. [2] Ces signes ne permettent pas un autodiagnostic, car une déshydratation ou des crampes liées à la chaleur peuvent produire des symptômes similaires. [2]

Sous immunothérapie anticancéreuse, une myosite peut provoquer une faiblesse des muscles proches du tronc, des douleurs, des difficultés à avaler ou une insuffisance respiratoire. [4] Une atteinte cardiaque associée peut se révéler par une douleur thoracique, un essoufflement, des palpitations, une perte de connaissance, un trouble du rythme ou, dans les formes fulminantes, un choc cardiogénique. [4] Une fatigue progressive ou une baisse nouvelle de la capacité à l’effort peut aussi constituer un signe neuromusculaire initial et ne doit pas être banalisée chez une personne recevant ce type de traitement. [4]

Comment la rhabdomyolyse est-elle recherchée ?

La rhabdomyolyse ne peut pas être confirmée uniquement à partir des symptômes et nécessite une analyse sanguine de la créatine kinase, ou CK, une protéine qui passe dans le sang lorsque le tissu musculaire est endommagé. [2] L’augmentation de la CK pouvant être retardée, des analyses sanguines répétées permettent d’en suivre l’évolution. [2] Une bandelette urinaire ne suffit pas à exclure ou confirmer une rhabdomyolyse, car la myoglobine recherchée indirectement peut disparaître rapidement des urines alors que la CK reste élevée dans le sang. [2]

Lorsqu’une myotoxicité liée à une immunothérapie est suspectée, l’évaluation peut associer les symptômes, un électrocardiogramme, des biomarqueurs sanguins, une échographie cardiaque, une IRM cardiaque et parfois une biopsie. [4] Une IRM cardiaque normale n’exclut pas une atteinte débutante, localisée ou peu active, de sorte que son résultat doit être interprété avec le contexte clinique, les analyses sanguines et le rythme cardiaque. [4]

Quand demander une aide médicale urgente ?

Des douleurs ou crampes musculaires anormalement intenses, des urines très foncées, une faiblesse ou une fatigue inhabituelle pouvant évoquer une rhabdomyolyse justifient une prise en charge médicale immédiate. [2] Chez une personne recevant un inhibiteur de point de contrôle immunitaire, tout nouveau symptôme cardiaque ou neuromusculaire doit conduire à une évaluation urgente en raison du risque d’évolution grave. [4]

En France, il faut appeler immédiatement le 15 ou le 112 lorsqu’un essoufflement s’accompagne de signes de gravité tels qu’une respiration très rapide, une difficulté à parler, des lèvres bleutées, une confusion, un malaise ou une douleur thoracique. [1] Une personne essoufflée sans signe de détresse respiratoire doit consulter un médecin dans la journée, et une aggravation nécessite un nouvel avis. [1]

Pourquoi les mécanismes et les soins dépendent-ils de la cause ?

Les mécanismes proposés pour les atteintes musculaires associées aux statines sont multiples et comprennent notamment un dysfonctionnement des mitochondries, un stress oxydatif, une perturbation du calcium cellulaire et des modifications de certaines voies de signalisation. [5] Ces mécanismes ne sont pas entièrement élucidés, et des résultats obtenus sur des cellules ou des animaux ne suffisent pas à établir un traitement utilisable chez les patients. [3] [5] Les nanoformulations de statines décrites dans les recherches disponibles restent principalement évaluées dans des modèles cellulaires ou animaux et ne constituent pas, sur cette base, une option clinique établie. [5]

La myotoxicité liée aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaire résulte principalement d’une rupture de la tolérance immunitaire envers des éléments du muscle cardiaque ou squelettique. [4] Sa prise en charge est spécialisée et peut nécessiter une surveillance cardiaque ou des soins intensifs ainsi qu’une coordination entre oncologie, cardiologie, neurologie et réanimation selon la gravité. [4] Les décisions concernant l’interruption, la reprise ou la modification d’un traitement potentiellement responsable doivent donc être individualisées par l’équipe médicale et ne peuvent pas être déduites du seul terme de myotoxicité. [4]