Ophtalmoplégie externe progressive : signes, diagnostic et prise en charge

L’ophtalmoplégie externe progressive chronique, souvent abrégée en CPEO, est une manifestation de maladies mitochondriales qui touche principalement les muscles contrôlant les paupières et les mouvements des yeux. [1] Elle se caractérise surtout par une chute progressive des paupières, appelée ptosis, et par une diminution progressive de la mobilité oculaire, généralement des deux côtés et de façon symétrique. [1] La CPEO peut rester limitée aux yeux ou s’accompagner d’atteintes musculaires, neurologiques, cardiaques, auditives, endocriniennes ou digestives selon la cause mitochondriale en présence. [1] Cette diversité explique pourquoi le diagnostic ne repose pas uniquement sur l’examen des paupières et des mouvements oculaires. [1]

Quels sont les principaux signes de la CPEO ?

Le ptosis correspond à un abaissement de la paupière supérieure lié à une faiblesse du muscle qui la soulève. [1] Dans la CPEO, ce ptosis est habituellement progressif et bilatéral, même si son importance peut varier au cours de l’évolution. [1] La mobilité des yeux se réduit progressivement dans plusieurs directions en raison de l’atteinte des muscles extraoculaires. [1] Des mouvements oculaires rapides ralentis ou incomplets peuvent constituer un signe précoce discret. [1] Comme l’atteinte est souvent symétrique, la vision double, ou diplopie, n’est pas systématique et paraît rare dans la forme classique. [1] Une diplopie ou un strabisme peuvent néanmoins apparaître lorsque l’alignement des yeux est perturbé. [1]

Forme isolée, CPEO plus et syndrome de Kearns-Sayre

Dans sa forme isolée, la CPEO associe principalement un ptosis bilatéral progressif et une limitation des mouvements des yeux. [1] Le terme « CPEO plus » est employé lorsque des manifestations générales liées au dysfonctionnement mitochondrial s’ajoutent à l’atteinte oculaire sans correspondre nécessairement à un syndrome précis. [1] Le syndrome de Kearns-Sayre associe une CPEO débutant avant 20 ans, une atteinte pigmentaire de la rétine et au moins une autre manifestation caractéristique décrite dans ses critères diagnostiques. [1] Ces manifestations supplémentaires peuvent notamment comprendre un trouble de la conduction cardiaque, une incoordination des mouvements, une surdité, une petite taille ou des anomalies endocriniennes. [1] Une rétinopathie pigmentaire peut être observée au fond de l’œil, mais elle n’entraîne pas nécessairement une baisse importante de l’acuité visuelle ou du champ visuel. [1]

Pourquoi cette atteinte apparaît-elle ?

Les mitochondries produisent une grande partie de l’énergie utilisée par les cellules sous forme d’ATP. [1] Dans la CPEO mitochondriale, un défaut de production d’énergie fragilise particulièrement les muscles extraoculaires, qui ont des besoins énergétiques élevés et contiennent de nombreuses mitochondries. [1] Les anomalies responsables peuvent concerner l’ADN mitochondrial ou des gènes de l’ADN nucléaire participant au fonctionnement et à l’entretien des mitochondries. [1] Plusieurs gènes différents peuvent être impliqués, notamment POLG, TWNK, RRM2B, RNASEH1, MGME1, OPA1 ou TK2. [1] Les conséquences et le mode de transmission varient selon l’anomalie génétique, et la forme isolée est souvent décrite comme sporadique. [1] La présence d’une CPEO ne permet donc pas, à elle seule, de déterminer la cause génétique ni le risque de transmission dans une famille. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’histoire des symptômes, leur âge de début, leur progression et la recherche d’autres manifestations chez la personne ou dans sa famille. [1] L’examen ophtalmologique évalue notamment la position des paupières, la force du muscle releveur, la mobilité des yeux, leur alignement et l’aspect de la rétine. [1] D’autres maladies musculaires, neurologiques, neuromusculaires ou congénitales peuvent aussi provoquer un ptosis ou une ophtalmoplégie et doivent être envisagées pour éviter une erreur diagnostique. [1] Des analyses sanguines ou urinaires peuvent rechercher des indices d’atteinte musculaire, métabolique, rénale ou endocrinienne, mais aucun biomarqueur isolé ne suffit à diagnostiquer une maladie mitochondriale. [1] Le lactate peut être augmenté dans certaines situations, mais cette anomalie n’est pas constamment présente. [1] Les marqueurs GDF-15 et FGF-21 peuvent contribuer à l’orientation du bilan, mais ils augmentent également dans des maladies non mitochondriales et ne constituent pas des tests diagnostiques à eux seuls. [1]

L’analyse génétique occupe une place centrale pour confirmer la cause et identifier l’anomalie en présence. [1] Selon la présentation, le bilan peut commencer par un panel de gènes ciblé puis être élargi à l’exome ou au génome si les premiers résultats ne sont pas concluants. [1] Une biopsie musculaire est aujourd’hui moins souvent réalisée, mais elle peut rester utile lorsque les résultats génétiques ou le tableau clinique demeurent difficiles à interpréter. [1] Elle peut montrer des fibres musculaires dites rouges déchiquetées et des fibres déficitaires en cytochrome c oxydase, qui témoignent d’anomalies mitochondriales. [1]

Pourquoi rechercher des atteintes en dehors des yeux ?

Les maladies mitochondriales peuvent atteindre plusieurs tissus ayant des besoins énergétiques élevés, notamment les muscles, le système nerveux, le cœur, l’œil, les reins et certaines glandes endocrines. [1] Le bilan est adapté aux symptômes et peut comporter une évaluation neurologique, musculaire, auditive, respiratoire, digestive, rénale ou endocrinienne. [1] Un électrocardiogramme recherche un trouble du rythme ou de la conduction, tandis qu’une échocardiographie peut dépister une atteinte du muscle cardiaque. [1] Cette évaluation cardiaque est particulièrement importante lorsque la CPEO a débuté avant 20 ans ou lorsqu’un syndrome de Kearns-Sayre est suspecté. [1] Une faiblesse générale, une difficulté à avaler, une baisse de l’audition, un trouble de l’équilibre, une intolérance à l’effort ou des symptômes digestifs peuvent orienter vers une forme multisystémique. [1]

Quels soins peuvent être proposés ?

La prise en charge est principalement symptomatique et adaptée aux organes atteints, car aucun traitement définitif de l’ensemble des formes de CPEO mitochondriale n’est établi. [1] Pour le ptosis, des dispositifs fixés aux lunettes peuvent soutenir les paupières, mais leur inconfort ou leur aspect peuvent limiter leur acceptabilité. [1] Une intervention sur les paupières peut être envisagée en fonction de la force restante du muscle releveur. [1] Une résection du releveur peut être utilisée lorsque sa fonction est encore relativement conservée, tandis qu’une suspension au muscle frontal est décrite lorsque la faiblesse est plus importante. [1] Lorsque la CPEO provoque une diplopie ou un strabisme, des verres prismatiques peuvent corriger de petits défauts d’alignement et une chirurgie du strabisme peut parfois améliorer la qualité de vie. [1]

Les atteintes associées nécessitent des soins propres à chaque organe, comme la prise en charge d’un trouble cardiaque, d’une anomalie endocrinienne ou d’une perte auditive. [1] Une activité aérobie régulière est décrite dans la prise en charge générale des maladies mitochondriales pour réduire la fatigue et améliorer les capacités musculaires et la qualité de vie. [1] Les compléments, régimes particuliers et traitements proposés pour certains sous-types mitochondriaux ne sont pas interchangeables entre toutes les causes de CPEO. [1] Un régime cétogène est notamment décrit comme contre-indiqué en cas de myopathie liée à une délétion de l’ADN mitochondrial. [1] Les traitements génétiques destinés à modifier ou remplacer l’ADN mitochondrial restent au stade de la recherche, des essais cliniques ou des modèles animaux. [1]

Évolution et suivi

L’évolution oculaire est chronique et progressive, mais son rythme et les manifestations associées diffèrent selon la cause génétique et la forme clinique. [1] Une correspondance simple entre une anomalie génétique et un tableau clinique précis n’est pas toujours possible. [1] Le suivi ne se limite donc pas à la correction du ptosis et doit tenir compte de l’apparition éventuelle de manifestations générales. [1] Lorsqu’une CPEO commence avant 20 ans, la revue recommande une analyse de l’ADN mitochondrial, des évaluations ophtalmologiques régulières et une recherche répétée de signes systémiques. [1] Une information génétique individualisée dépend du résultat des analyses, car les formes liées à l’ADN mitochondrial et celles liées à l’ADN nucléaire n’ont pas les mêmes modes de transmission. [1]

Quels changements doivent être portés à l’attention de l’équipe soignante ?

L’apparition d’une faiblesse musculaire, d’une difficulté à avaler, d’un trouble de l’équilibre, d’une baisse auditive, d’une intolérance à l’effort ou de symptômes digestifs peut révéler une atteinte dépassant les seuls muscles oculaires. [1] Ces changements doivent être signalés au cours du suivi afin que le bilan soit adapté aux organes susceptibles d’être concernés. [1] La possibilité d’un trouble cardiaque associé justifie de ne pas négliger les examens de dépistage et le suivi cardiaque lorsqu’ils sont indiqués. [1]