TRALI après une transfusion : signes, diagnostic et prise en charge

Le TRALI, ou œdème pulmonaire lésionnel aigu post-transfusionnel, est une atteinte respiratoire aiguë provoquée par une inflammation et une lésion de la membrane qui sépare les alvéoles pulmonaires des capillaires. [1] Il apparaît au cours d’une transfusion de produits sanguins labiles ou dans les six heures suivant sa fin. [1] Cette complication peut entraîner un manque important d’oxygène et nécessiter des soins en réanimation, même si de nombreux épisodes évoluent favorablement en quelques jours. [1]

Que faire devant des signes respiratoires après une transfusion ?

Si une difficulté respiratoire apparaît pendant une transfusion, prévenez immédiatement l’équipe soignante présente. [3] Lorsqu’un TRALI est suspecté pendant l’administration d’un produit sanguin, la transfusion doit être arrêtée et le service de transfusion doit être informé par les professionnels. [3] Une difficulté respiratoire sévère, l’impossibilité de parler normalement, une coloration très pâle, bleue ou grise des lèvres ou de la peau, ou une confusion soudaine justifient une prise en charge médicale immédiate. [2]

Un essoufflement après une transfusion ne permet pas de reconnaître soi-même un TRALI, car plusieurs réactions transfusionnelles ou maladies pulmonaires peuvent produire des symptômes proches. [1] Le moment de la transfusion et son heure de fin sont des informations importantes pour l’évaluation médicale, puisque le délai d’apparition fait partie de la définition du syndrome. [1]

Quels signes peuvent faire suspecter un TRALI ?

Le TRALI peut se manifester par un essoufflement soudain, une respiration rapide, une toux, une coloration bleutée de la peau ou des muqueuses et des crépitements entendus à l’auscultation des deux poumons. [1] Une expectoration mousseuse peut accompagner les formes donnant un tableau franc d’œdème aigu pulmonaire. [1] Chez certaines personnes, une difficulté respiratoire isolée est la seule manifestation initiale. [1] Une fièvre est souvent présente, tandis qu’une baisse de la pression artérielle et une diminution transitoire de certains globules blancs appelés neutrophiles sont inconstantes. [1] L’absence de fièvre ou d’hypotension n’exclut donc pas le diagnostic. [1]

Pourquoi les poumons sont-ils atteints ?

Dans le TRALI, l’inflammation augmente la perméabilité des petits vaisseaux pulmonaires et laisse passer dans les alvéoles un liquide riche en protéines. [1] Ce liquide gêne la ventilation et le passage de l’oxygène vers le sang. [1] Les neutrophiles, des globules blancs impliqués dans l’inflammation, s’accumulent dans les capillaires pulmonaires puis peuvent être activés par la transfusion. [1] Cette activation peut résulter d’anticorps dirigés contre des antigènes leucocytaires HLA ou HNA, ou de médiateurs biologiques présents dans le produit sanguin. [1] La survenue n’est toutefois pas automatique lorsqu’un anticorps rencontre sa cible, car l’état clinique du receveur participe également au risque. [1]

Parmi les situations associées à un risque accru figurent notamment les transfusions massives, certaines maladies du sang, les chimiothérapies intensives, les greffes de cellules souches, les traumatismes graves et la chirurgie cardiovasculaire. [1] Les hémorragies du post-partum, la ventilation mécanique, l’alcoolisme chronique et le tabagisme font également partie des situations favorisantes répertoriées. [1] Ces facteurs augmentent la susceptibilité mais ne suffisent pas, à eux seuls, à établir le diagnostic. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic du TRALI est avant tout clinique et repose sur l’apparition aiguë d’une atteinte respiratoire compatible dans le délai suivant la transfusion. [1] L’évaluation recherche une diminution de l’oxygénation et un œdème pulmonaire bilatéral visible sur une radiographie, un scanner ou une autre imagerie pulmonaire. [1] Les médecins vérifient également que l’hypoxémie n’est pas principalement expliquée par une élévation de la pression dans la partie gauche du cœur ou par une surcharge circulatoire. [1] La présence d’un autre facteur de risque de syndrome de détresse respiratoire aiguë complique l’attribution de l’atteinte à la transfusion sans faire disparaître nécessairement la possibilité d’un TRALI. [1]

Une enquête immunologique peut rechercher chez certains donneurs des anticorps anti-HLA ou anti-HNA et vérifier s’ils correspondent aux antigènes du receveur. [1] Cette enquête vise à identifier un mécanisme immunologique et non à poser à elle seule le diagnostic. [1] Un bilan immunologique négatif n’écarte pas le TRALI, mais rend moins probable une cause immunologique démontrable. [1]

Quelle différence entre TRALI et surcharge circulatoire ?

Le principal diagnostic voisin est le TACO, un œdème pulmonaire post-transfusionnel lié à une surcharge circulatoire plutôt qu’à une lésion inflammatoire des poumons. [1] Des antécédents cardiaques, une hypertension, un bilan hydrique positif, certains signes radiologiques et une élévation de marqueurs cardiaques peuvent orienter vers un TACO. [1] L’échographie cardiaque aide à rechercher une insuffisance du ventricule gauche ou une augmentation de la pression auriculaire gauche. [1] Il existe aussi des formes mixtes dans lesquelles des éléments de surcharge et de lésion pulmonaire coexistent. [1] L’équipe médicale doit également envisager une réaction anaphylactique, une infection transmise par la transfusion ou un syndrome de détresse respiratoire d’une autre origine. [1]

En quoi consiste la prise en charge ?

Le traitement du TRALI est symptomatique et vise principalement à maintenir une oxygénation suffisante. [1] Une forme légère peut relever d’une oxygénothérapie seule. [1] Les formes plus sévères peuvent nécessiter une ventilation non invasive ou une ventilation mécanique en réanimation. [1] En l’absence de surcharge vasculaire, les diurétiques et les vasodilatateurs n’ont pas d’intérêt démontré dans le traitement du TRALI. [1] Les traitements immunologiques tels que les corticoïdes n’ont pas apporté la preuve de leur efficacité. [1]

Quelle est l’évolution possible ?

Une amélioration peut survenir en quelques heures lorsque l’œdème est modéré et peu hypoxémiant. [1] Selon le projet de fiche technique de l’ANSM daté de novembre 2023, plus de 80 % des cas évoluent vers une résolution en 48 à 96 heures. [1] Certaines formes nécessitent cependant une hospitalisation prolongée et une ventilation mécanique. [1] Le TRALI peut être mortel lorsqu’un manque d’oxygène sévère persiste malgré les soins. [1]

Peut-on recevoir une autre transfusion après un TRALI ?

La survenue d’un TRALI ne signifie pas que toute transfusion future est impossible. [1] Les modalités françaises présentées ci-dessous concernant les transfusions ultérieures proviennent d’un projet de fiche technique de l’ANSM daté de novembre 2023. [1] Lorsqu’une nouvelle transfusion est médicalement nécessaire, le document technique indique que des produits provenant d’autres donneurs peuvent être utilisés sans protocole transfusionnel particulier. [1] Les produits issus des donneurs impliqués dans l’épisode sont en revanche contre-indiqués pour le patient concerné. [1] En France, les services de transfusion peuvent bloquer les produits associés au don et organiser des investigations chez les donneurs potentiellement impliqués. [1] Les mesures françaises de prévention et d’hémovigilance décrites ci-dessous proviennent également de ce projet de fiche technique de novembre 2023. [1]

Comment le risque est-il réduit en France ?

Les mesures de prévention reposent notamment sur la sélection des donneurs de plasma et de plaquettes ainsi que sur le dépistage de certains anticorps anti-HLA chez des donneuses. [1] L’Établissement français du sang et le Centre de transfusion sanguine des armées ont mis en place ces mesures pour diminuer particulièrement les TRALI de mécanisme immunologique. [1] Après un épisode suspect, le signalement et l’enquête d’hémovigilance permettent d’identifier les produits concernés et de prendre des mesures vis-à-vis des donneurs. [1]