Infarctus pulmonaire : causes, symptômes, diagnostic et prise en charge

L’infarctus pulmonaire correspond à une lésion d’une partie du poumon provoquée par l’obstruction d’une artère pulmonaire distale. [3] [4] Cette obstruction réduit l’apport sanguin, entraîne une ischémie et peut provoquer une hémorragie puis une nécrose du tissu pulmonaire situé en aval. [3] [4] L’infarctus pulmonaire n’est donc pas synonyme d’embolie pulmonaire : l’embolie désigne l’obstruction vasculaire, tandis que l’infarctus désigne la lésion du poumon qui peut en résulter. [3] [4] Comme une embolie pulmonaire est sa cause la plus fréquente et peut engager le pronostic vital, des symptômes évocateurs nécessitent une prise en charge urgente. [1] [3]

Quelle différence avec une embolie pulmonaire ?

Une embolie pulmonaire est l’obstruction d’une artère du poumon ou de l’une de ses branches, généralement par un caillot provenant d’une thrombose veineuse profonde, souvent située dans une jambe. [1] Toutes les embolies pulmonaires ne provoquent pas un infarctus, notamment parce que le poumon reçoit de l’oxygène par plusieurs voies, dont la circulation pulmonaire, la circulation bronchique et l’air contenu dans les alvéoles. [3] Un infarctus devient possible lorsque ces mécanismes ne suffisent plus à préserver le tissu situé après l’obstruction. [3] [4] La lésion est fréquemment située près de la plèvre, l’enveloppe du poumon, et prend souvent une forme triangulaire ou en coin sur les images. [3] [4]

Quelles sont les causes possibles ?

L’embolie pulmonaire est de loin la cause la plus courante d’infarctus pulmonaire. [3] [4] Le risque d’embolie pulmonaire est notamment favorisé par une intervention chirurgicale, un traumatisme, une immobilisation prolongée, certains troubles de la coagulation, un cancer, une grossesse, certains traitements hormonaux ou un antécédent de phlébite. [1] Plus rarement, un infarctus pulmonaire peut être associé à une infection, une tumeur, une vascularite, la drépanocytose ou certains gestes médicaux et chirurgicaux. [3] [4] Identifier la cause est essentiel, car le traitement dépend avant tout de la maladie ayant provoqué l’obstruction et la lésion pulmonaire. [3]

Quels symptômes peuvent évoquer un infarctus pulmonaire ?

Les manifestations de l’infarctus pulmonaire recouvrent largement celles de l’embolie pulmonaire et ne permettent pas, à elles seules, de confirmer le diagnostic. [3] [4] Les symptômes possibles comprennent un essoufflement, une douleur thoracique augmentée par l’inspiration, une toux, des crachats de sang et parfois de la fièvre. [1] [3] [4] Une douleur ou un gonflement d’une seule jambe peut accompagner ces symptômes lorsqu’une thrombose veineuse profonde est à l’origine de l’embolie. [2] [3] La douleur thoracique liée à la respiration et les crachats de sang sont observés plus souvent en présence d’un infarctus associé à l’embolie qu’en cas d’embolie sans infarctus, mais ils ne lui sont pas spécifiques. [3] Certains infarctus pulmonaires découverts fortuitement sur une image peuvent ne provoquer aucune plainte respiratoire. [3]

Quand appeler les urgences ?

En France, en cas de symptômes évoquant une embolie pulmonaire, notamment un essoufflement soudain, une douleur thoracique augmentée à l’inspiration ou des crachats de sang, appelez immédiatement le 15 ou le 112. [1] L’alerte est particulièrement importante si ces signes surviennent après une opération ou une immobilisation, pendant un traitement contre un cancer, ou dans un autre contexte à risque de thrombose. [1] Un malaise, une perte de connaissance, une accélération du cœur, une tension artérielle basse, des lèvres bleues, des marbrures ou des extrémités froides peuvent accompagner une embolie pulmonaire grave. [1] Après l’appel, restez auprès de la personne, installez-la en position semi-assise, évitez qu’elle se déplace et suivez les instructions données par le service d’urgence. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic ne repose pas uniquement sur les symptômes, car ceux-ci peuvent aussi être dus à une pneumonie, une maladie cardiaque, une autre affection pulmonaire ou une tumeur. [3] [4] Le médecin interprète les symptômes, les facteurs de risque, l’examen clinique et les résultats d’imagerie dans leur ensemble. [1] [3] Le scanner thoracique, en particulier l’angioscanner pulmonaire lorsqu’une embolie est recherchée, est l’examen d’imagerie le plus utilisé pour identifier l’obstruction et les lésions compatibles avec un infarctus. [1] [3] [4] Une opacité périphérique en forme de coin peut orienter vers un infarctus, mais une radiographie thoracique isolée manque de sensibilité et ne suffit pas à établir le diagnostic. [3] Le dosage des D-dimères contribue à évaluer une suspicion d’embolie pulmonaire, mais une élévation peut aussi se rencontrer dans d’autres problèmes de santé et ne diagnostique pas spécifiquement l’infarctus du poumon. [1] [4] D’autres examens, comme la scintigraphie pulmonaire, l’échographie cardiaque ou l’écho-Doppler des veines des jambes, peuvent être choisis selon la situation pour rechercher l’embolie, son retentissement ou une phlébite. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge vise d’abord la cause de l’infarctus, tout en apportant si nécessaire des soins de soutien et un traitement de la douleur. [3] [4] Lorsque l’infarctus est dû à une embolie pulmonaire, un traitement anticoagulant est mis en place pour limiter l’extension du caillot et prévenir une récidive. [1] [3] Le choix de l’anticoagulant dépend notamment de la gravité, des contre-indications, des autres maladies et du risque de saignement. [1] En cas d’embolie pulmonaire grave avec choc ou tension artérielle basse, une thrombolyse destinée à dissoudre le caillot peut être utilisée, mais elle est contre-indiquée dans certaines situations en raison du risque d’hémorragie. [1] Une embolectomie chirurgicale ou un traitement par cathéter peut être envisagé dans certaines formes graves, notamment lorsque la thrombolyse échoue ou ne peut pas être utilisée. [1] Lorsque l’infarctus a une autre origine, le traitement est adapté à la maladie en cause plutôt que calqué sur celui d’une embolie par caillot. [3]

Évolution et complications possibles

Après l’obstruction, l’hémorragie alvéolaire peut parfois se résorber sans évoluer vers une nécrose complète. [3] [4] Lorsqu’une véritable nécrose se constitue, la zone atteinte peut ensuite évoluer vers une cicatrice fibreuse au cours des semaines ou des mois suivants. [4] L’évolution radiologique est variable et il n’existe pas de recommandation standardisée imposant un scanner répété pour vérifier la disparition de chaque infarctus. [3] La décision d’un contrôle d’imagerie dépend donc de l’état clinique, de la cause et de l’évolution des symptômes. [3] Parmi les complications décrites figurent une infection de la zone infarcie, un abcès ou la formation d’une cavité dans le poumon. [4] Le pronostic dépend aussi de la gravité de l’embolie ou de l’autre maladie responsable, notamment de la présence d’une hypoxie, d’un choc ou d’une défaillance cardiorespiratoire. [1] [3]

Peut-on réduire le risque ?

La prévention concerne principalement la phlébite et l’embolie pulmonaire, qui représentent le mécanisme le plus fréquent de l’infarctus pulmonaire. [1] [3] Selon la situation, elle peut comprendre la limitation des immobilisations prolongées, une reprise de la marche aussi précoce que médicalement possible et un traitement préventif prescrit aux personnes exposées. [1] Après une phlébite ou une embolie, il est important de suivre le traitement prescrit et de discuter avec le médecin des facteurs personnels tels que les traitements hormonaux, le tabac, le surpoids ou les périodes d’immobilisation. [1]