Œdème papillaire : signes, diagnostic et prise en charge

L’œdème papillaire est un gonflement de la papille optique, c’est-à-dire de la partie du nerf optique visible au fond de l’œil, provoqué par une augmentation de la pression à l’intérieur ou autour du cerveau. [1] [2] Il s’agit d’un signe d’hypertension intracrânienne et non d’une maladie oculaire isolée. [2] L’œdème papillaire touche presque toujours les deux yeux, même si la personne ne remarque initialement aucune baisse de vision. [1] [2]

La découverte ou la suspicion clinique d’un œdème papillaire nécessite une recherche urgente de sa cause, car certaines causes sont graves et une pression intracrânienne non réduite peut entraîner une atteinte du nerf optique et une perte de vision. [2]

Quels signes peuvent accompagner un œdème papillaire ?

Au début, l’acuité visuelle peut rester normale et les anomalies du fond d’œil peuvent précéder les troubles ressentis. [2] Des obscurcissements visuels transitoires peuvent ensuite survenir sous la forme d’un brouillard, de scintillements ou d’une perte de vision durant quelques secondes. [1] [2] Une vision double peut également être présente. [1] [2] À un stade plus avancé, l’examen du champ visuel peut montrer une perte de vision périphérique. [2] La douleur oculaire n’est pas un symptôme caractéristique de l’œdème papillaire. [1]

Les manifestations de l’augmentation de la pression intracrânienne peuvent comprendre des maux de tête, des nausées ou des vomissements. [1] [2] Certaines personnes perçoivent aussi un acouphène pulsatile, décrit comme un bruit rythmé ou un sifflement dans les oreilles. [1] [2] Ces manifestations peuvent survenir seules ou en association. [1]

Œdème papillaire et autres gonflements du nerf optique : quelle différence ?

Tout gonflement de la papille optique n’est pas un œdème papillaire. [1] [2] Ce terme est réservé au gonflement lié à une augmentation de la pression intracrânienne. [1] [2] Une névrite optique, une neuropathie optique ischémique, une occlusion de la veine centrale de la rétine, une uvéite ou une pression intraoculaire très basse peuvent aussi produire un aspect de disque optique gonflé sans correspondre à un œdème papillaire. [2] Des dépôts appelés drusen du nerf optique peuvent créer un pseudo-œdème ressemblant à un gonflement véritable. [2] Cette distinction exige un examen ophtalmologique complet et parfois des examens d’imagerie de l’œil. [1] [2]

Quelles sont les causes possibles ?

L’hypertension intracrânienne idiopathique est une cause fréquente d’œdème papillaire. [1] [2] Dans cette affection, la pression du liquide céphalorachidien est élevée sans qu’une masse cérébrale, comme une tumeur ou un abcès, explique cette augmentation. [1] [2]

Une tumeur cérébrale, un abcès cérébral, un traumatisme crânien ou une hémorragie cérébrale peuvent également augmenter la pression intracrânienne. [1] [2] D’autres causes comprennent la méningite, l’encéphalite et l’hydrocéphalie obstructive, dans laquelle un obstacle gêne la circulation du liquide dans le cerveau. [1] [2] Une thrombose veineuse cérébrale, c’est-à-dire un caillot dans certaines grosses veines du cerveau, fait aussi partie des causes recherchées. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic commence par l’examen du fond de l’œil à l’aide d’un ophtalmoscope. [1] [2] Un ophtalmologiste confirme souvent le gonflement et participe à la recherche de sa cause. [1] L’examen peut retrouver une papille surélevée et congestionnée, des veines rétiniennes engorgées ou tortueuses et des hémorragies autour de la papille. [2] L’examen du champ visuel peut détecter un élargissement de la tache aveugle ou, plus tardivement, une atteinte de la vision périphérique. [2]

Lorsqu’un œdème papillaire est suspecté, une IRM ou une tomodensitométrie du cerveau est réalisée immédiatement afin de rechercher notamment une masse intracrânienne. [2] L’imagerie peut aussi inclure les orbites. [1] Une veinographie par IRM ou tomodensitométrie est souvent pratiquée pour rechercher une thrombose veineuse cérébrale. [1] [2]

Une ponction lombaire peut ensuite mesurer la pression du liquide céphalorachidien et permettre l’analyse de ce liquide. [1] [2] Elle n’est réalisée qu’après la neuro-imagerie lorsque celle-ci a écarté une lésion expansive qui rendrait le geste dangereux. [1] [2] L’analyse du liquide peut contribuer à rechercher une infection ou une autre cause cérébrale. [1]

La tomographie par cohérence optique, ou OCT, fournit une image détaillée de la papille et mesure l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses. [1] [2] Elle aide à quantifier l’œdème et à suivre son évolution. [2] L’échographie de l’œil, l’OCT ou l’autofluorescence du fond d’œil peuvent également aider à reconnaître un pseudo-œdème dû à des drusen. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement de l’œdème papillaire repose sur le traitement urgent de la maladie qui augmente la pression intracrânienne. [1] [2] Le choix du traitement dépend donc de la cause identifiée au cours du bilan. [1] [2] Une infection bactérienne peut nécessiter des antibiotiques. [1] Un abcès cérébral peut nécessiter un drainage associé à des antibiotiques. [1] Une tumeur cérébrale peut relever de traitements destinés à réduire sa taille ou à la retirer. [1]

En cas d’hypertension intracrânienne idiopathique, la perte de poids et des médicaments destinés à réduire la pression font partie des traitements de première intention. [1] [2] Une intervention chirurgicale peut être envisagée lorsque l’œdème est grave, menace la vision et ne répond pas suffisamment aux traitements médicamenteux. [1] [2] Les interventions possibles comprennent une dérivation du liquide, une ouverture de la gaine du nerf optique ou, dans certaines situations, la pose d’un stent veineux cérébral. [2]

Pourquoi le suivi de la vision est-il important ?

Une pression intracrânienne qui reste élevée peut provoquer une atrophie secondaire du nerf optique et une perte de vision. [2] Le suivi peut associer l’évaluation de l’acuité visuelle, l’examen du champ visuel et la mesure de l’œdème par OCT. [2] Les mesures répétées par OCT permettent d’observer les modifications de l’épaisseur des fibres nerveuses au cours du traitement. [2] La prévention de l’atteinte visuelle repose avant tout sur la diminution de la pression intracrânienne par le traitement de sa cause. [1] [2]