Macroanévrysme artériel rétinien : diagnostic, prise en charge et évolution

Le macroanévrysme artériel rétinien est une dilatation localisée d'une artériole de la rétine, c'est-à-dire d'un petit vaisseau artériel situé au fond de l'œil. [1] La paroi de cette artériole est fragilisée et peut se rompre, provoquant une hémorragie parfois accompagnée d'une fuite de liquide riche en protéines et en lipides. [1] Lorsque le saignement ou les dépôts atteignent des structures importantes pour la vision, notamment la macula, une perte visuelle peut survenir. [1] Certaines lésions se résorbent spontanément par thrombose naturelle, tandis que d'autres nécessitent un traitement en raison de leur localisation ou de leurs complications. [1]

Une lésion artérielle à distinguer des autres anévrismes rétiniens

Un macroanévrysme artériel rétinien prend naissance dans une artériole dotée d'une paroi musculaire. [1] Il peut être simple, lorsque seule la dilatation du vaisseau est présente, ou complexe lorsqu'il s'accompagne d'une hémorragie. [1] Il ne doit pas être confondu avec un microanévrysme, qui se forme dans un capillaire et est notamment associé à la rétinopathie diabétique. [1] Les macroanévrysmes capillaires ou veineux correspondent également à des atteintes différentes, souvent associées au diabète, à une ischémie ou à une occlusion veineuse rétinienne. [1]

Facteurs associés et mécanisme de formation

L'hypertension artérielle chronique, l'artériosclérose et les anomalies des lipides sanguins figurent parmi les principaux facteurs associés au macroanévrysme artériel rétinien. [1] Des anomalies structurelles propres à la paroi des vaisseaux peuvent aussi favoriser sa formation. [1] La perte d'élasticité, l'amincissement et la fibrose de la couche musculaire rendent l'artériole plus vulnérable à une dilatation en forme de sac ou de fuseau. [1] Le macroanévrysme est décrit plus fréquemment chez les personnes âgées et chez les femmes. [1] Il est le plus souvent isolé et présent dans un seul œil, mais des lésions multiples ou bilatérales sont possibles. [1]

Comment le diagnostic est établi

L'identification précise de la lésion est nécessaire pour choisir la prise en charge et rechercher une maladie générale associée. [1] Les examens d'imagerie utilisables comprennent l'angiographie à la fluorescéine, l'angiographie au vert d'indocyanine, la tomographie par cohérence optique, son mode angiographique et, dans certaines situations, l'échographie oculaire en mode B. [1] Ces examens servent à caractériser le vaisseau atteint ainsi que les hémorragies, l'œdème ou les exsudats qui peuvent l'accompagner. [1] Le diagnostic différentiel dépend de l'aspect observé et comprend notamment la rétinopathie diabétique, les télangiectasies rétiniennes, certaines occlusions veineuses, la dégénérescence maculaire liée à l'âge et la vasculopathie polypoïdale choroïdienne. [1] Lorsqu'il existe une inflammation intraoculaire, la recherche et la prise en charge d'une uvéite sont nécessaires, notamment pour écarter une sarcoïdose oculaire ou une choriorétinite multifocale périphérique. [1]

Principes de la prise en charge

La prise en charge dépend du type de macroanévrysme, de sa localisation, de son ancienneté et de l'importance de l'hémorragie ou des fuites rétiniennes. [1] Une lésion peut régresser spontanément, mais les formes compliquées peuvent relever d'un laser rétinien, d'une injection intraoculaire ou d'une intervention chirurgicale. [1] Une atteinte de la macula nécessite une prise en charge ophtalmologique rapide, adaptée aux caractéristiques, à la localisation et à la durée de la lésion. [1] Une vitrectomie peut être envisagée devant une hémorragie du vitré qui ne se résorbe pas, une hémorragie sous-maculaire ou une visibilité insuffisante pour reconnaître une autre maladie de la macula. [1] Cette chirurgie expose notamment à un saignement actif, à une progression de la cataracte, à une déchirure ou un décollement de rétine, à un trou maculaire et à une infection intraoculaire. [1]

Évolution visuelle et complications possibles

Le pronostic visuel varie selon le type de lésion, la présence d'un œdème ou d'exsudats, l'étendue de l'hémorragie, sa durée et sa position par rapport à la macula. [1] Une forme quiescente présente le meilleur pronostic, tandis qu'une forme hémorragique respectant la macula évolue généralement mieux qu'une forme exsudative. [1] Un œdème maculaire chronique ou une accumulation durable d'exsudats durs peut provoquer une perte visuelle permanente. [1] Les hémorragies situées devant la rétine ou dans le vitré peuvent avoir une évolution visuelle favorable lorsqu'elles se résorbent. [1] Une hémorragie sous-rétinienne, et plus encore sous-maculaire, est associée à un pronostic moins favorable en raison des lésions possibles des photorécepteurs. [1] Les autres complications décrites comprennent le décollement de rétine, le glaucome secondaire par fermeture de l'angle, l'occlusion veineuse rétinienne, la membrane épirétinienne, la néovascularisation sous-rétinienne et le trou maculaire. [1]

Prise en compte de la santé cardiovasculaire

La découverte d'un macroanévrysme artériel rétinien justifie une évaluation de la pression artérielle, des lipides sanguins et de l'artériosclérose. [1] Le contrôle d'une hypertension ou d'une dyslipidémie associée fait partie de la prévention et complète la prise en charge ophtalmologique. [1] D'autres maladies associées, comme le diabète, une maladie rénale ou une cardiopathie ischémique, peuvent nécessiter une coordination entre l'ophtalmologiste et les professionnels qui assurent leur suivi. [1]