Occlusion artérielle rétinienne : symptômes, urgence, diagnostic et traitements

L’occlusion artérielle rétinienne correspond à l’obstruction de l’artère centrale de la rétine ou de l’une de ses branches, notamment par un embole, un caillot ou une inflammation des vaisseaux. [1] Elle provoque typiquement une baisse brutale, indolore et touchant un seul œil, qui peut concerner tout ou partie du champ visuel selon le vaisseau obstrué. [1] Cette situation nécessite une évaluation médicale immédiate, car la perte visuelle peut devenir définitive et le risque d’accident vasculaire cérébral est augmenté, particulièrement au cours des premières semaines. [1]

Artère centrale ou branche rétinienne : quelles différences ?

L’artère centrale de la rétine apporte le sang à une grande partie de la rétine, tissu situé au fond de l’œil qui participe à la vision. [1] Lorsque cette artère centrale est obstruée, la perte visuelle est généralement sévère et étendue. [1] Lorsqu’une branche artérielle est atteinte, les anomalies de la rétine et la perte de vision restent limitées au secteur alimenté par cette branche. [1] Une occlusion de branche peut ainsi laisser une vision globale bonne ou moyenne, tandis qu’une occlusion centrale entraîne souvent une atteinte profonde. [1]

Quels symptômes doivent alerter ?

Le signe caractéristique est une perte soudaine de la vision d’un seul œil, sans douleur. [1] Cette perte peut être sévère et toucher l’ensemble du champ visuel, ou n’en concerner qu’une partie lorsqu’une branche artérielle est obstruée. [1]

Toute baisse visuelle brutale, indolore et limitée à un œil doit conduire à une évaluation médicale immédiate plutôt qu’à une surveillance à domicile. [1] Si une origine thromboembolique aiguë est suspectée, une orientation immédiate vers un centre spécialisé dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux est indiquée. [1]

Quelles sont les causes possibles ?

L’occlusion peut résulter d’un embole transporté par le sang, d’une thrombose formée dans le vaisseau ou d’une vascularite, c’est-à-dire une inflammation des vaisseaux. [1] Les plaques d’athérosclérose de l’artère carotide constituent une source fréquente d’emboles et justifient une évaluation vasculaire générale. [1] D’autres emboles peuvent notamment être associés à une infection des valves cardiaques, à de la graisse ou, plus rarement, à une tumeur appelée myxome de l’oreillette. [1] L’artérite à cellules géantes, également appelée maladie de Horton, est une cause inflammatoire importante qui doit être diagnostiquée et traitée rapidement. [1] Cette cause est surtout recherchée après 50 ans en présence de symptômes tels que des maux de tête, une sensibilité du cuir chevelu, une douleur de la mâchoire, de la fièvre, de la fatigue ou une perte de poids involontaire. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est suspecté devant une perte visuelle aiguë, indolore, sévère et généralement limitée à un œil. [1] L’examen du fond de l’œil permet habituellement de le confirmer en montrant notamment une rétine pâle et opaque, des artères amincies et parfois une zone rouge au centre appelée tache rouge cerise. [1] La tache rouge cerise ne persiste pas et peut donc manquer lorsque l’examen est réalisé après la période aiguë. [1] Une photographie du fond d’œil ou une angiographie à la fluorescéine peut compléter l’évaluation lorsque le diagnostic n’est pas évident. [1] L’angiographie peut montrer l’absence de circulation sanguine dans l’artère atteinte, mais un examen d’imagerie ne doit pas retarder la prise en charge lorsque le diagnostic d’un événement thromboembolique aigu est déjà clair. [1]

Quels examens recherchent la cause ?

Après le diagnostic, un écho-Doppler des carotides et une échocardiographie peuvent rechercher une source d’emboles afin de prévenir d’autres embolisations. [1] En raison de l’augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral, certains centres réalisent rapidement une évaluation similaire à celle proposée après un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral. [1] Lorsque la maladie de Horton est suspectée, la vitesse de sédimentation, la protéine C-réactive et le nombre de plaquettes doivent être mesurés immédiatement. [1]

Quels sont les principes du traitement en urgence ?

Le traitement doit être envisagé immédiatement lorsque l’occlusion est récente, car l’infarctus de la rétine peut se constituer très rapidement et rendre la perte visuelle définitive. [1] Des mesures médicales destinées à diminuer la pression à l’intérieur de l’œil peuvent être utilisées pour tenter de déplacer l’embole vers une branche plus petite et de réduire l’étendue de l’ischémie. [1] Ces mesures peuvent comprendre des médicaments abaissant la pression oculaire, un massage intermittent de l’œil fermé ou, dans certains cas, une ponction de la chambre antérieure de l’œil. [1] Une thrombolyse intraveineuse précoce peut être discutée chez certains patients avec une équipe spécialisée de l’accident vasculaire cérébral, mais les preuves restent limitées et la décision est individualisée. [1] Certaines équipes ont également administré un traitement thrombolytique directement dans l’artère carotide ou ophtalmique. [1] L’oxygénothérapie hyperbare a été associée à une amélioration visuelle dans des séries de cas, sans que ces données suffisent à établir une efficacité certaine. [1] L’extraction chirurgicale ou par laser d’un embole est rarement pratiquée et ne dispose pas de preuves solides d’efficacité. [1] Lorsqu’une maladie de Horton est responsable de l’occlusion, un traitement rapide par glucocorticoïdes systémiques à forte dose est indiqué afin de protéger notamment l’œil non atteint. [1]

Quelle évolution et quelles complications sont possibles ?

Après une occlusion de l’artère centrale, la perte visuelle reste souvent profonde malgré le traitement. [1] Une fois l’infarctus de la rétine constitué, la perte visuelle est définitive. [1] Dans les semaines ou les mois suivants, des vaisseaux anormaux peuvent se former sur la rétine ou l’iris et provoquer un glaucome néovasculaire. [1] Ces nouveaux vaisseaux peuvent aussi être à l’origine d’un saignement dans le vitré, le gel transparent qui remplit l’intérieur de l’œil. [1] Le suivi doit donc prendre en compte à la fois les conséquences oculaires et la recherche d’une cause vasculaire susceptible d’exposer à d’autres événements emboliques. [1]

Peut-on prévenir une nouvelle occlusion ?

La prévention repose d’abord sur l’identification de l’origine de l’embole ou de l’inflammation afin de limiter le risque d’une nouvelle embolisation. [1] L’évaluation des artères carotides et du cœur occupe une place importante lorsque l’occlusion paraît embolique. [1] En cas de maladie de Horton, un diagnostic et un traitement rapides peuvent souvent protéger la vision de l’œil encore indemne et permettre parfois une récupération partielle de l’œil atteint. [1]