Neurolymphomatose : signes, diagnostic, traitements et évolution

La neurolymphomatose est une affection rare dans laquelle des cellules de lymphome infiltrent directement le système nerveux périphérique. [1] [2] Cette infiltration peut toucher un nerf périphérique, une racine nerveuse, un plexus ou un nerf crânien. [1] [2] Elle se distingue d'une compression des nerfs par une masse voisine, d'une neuropathie paranéoplasique et des lésions nerveuses provoquées par une chimiothérapie ou une radiothérapie. [1] [2] Ses manifestations sont variables et peuvent ressembler à plusieurs maladies neurologiques plus courantes, ce qui rend le diagnostic difficile. [1] [2]

Neurolymphomatose primaire ou atteinte associée à un lymphome connu

Dans la neurolymphomatose primaire, l'atteinte nerveuse constitue la première manifestation du cancer hématologique ou apparaît en même temps que des localisations ganglionnaires ou extranodales. [1] Le lymphome peut donc ne pas être encore identifié lorsque les symptômes neurologiques commencent. [1] Une neurolymphomatose peut également survenir chez une personne dont le lymphome est déjà connu, notamment au cours de son évolution ou d'une rechute. [2] Les lymphomes à cellules B sont les plus souvent retrouvés, mais des lymphomes à cellules T ou NK peuvent aussi être en cause. [1] [2]

Quels symptômes peut provoquer la neurolymphomatose ?

Les symptômes dépendent des nerfs et des structures nerveuses infiltrés. [1] La maladie peut provoquer des douleurs nerveuses, des fourmillements, une diminution de la sensibilité ou une faiblesse musculaire. [1] [2] L'atteinte peut concerner un seul nerf, plusieurs nerfs distincts, plusieurs membres ou une ou plusieurs racines nerveuses. [1] Elle est souvent asymétrique, mais une neuropathie symétrique reste possible. [1] [2] La douleur est fréquente dans certaines présentations, mais son absence n'exclut pas la maladie. [1] [2]

Une atteinte des nerfs crâniens peut entraîner des troubles sensitifs ou moteurs du visage, une vision double ou des difficultés à avaler selon les nerfs concernés. [1] [2] L'infiltration du plexus brachial peut se manifester par un déficit sensitif et moteur d'un membre supérieur. [1] L'atteinte de la queue de cheval associe des troubles nerveux des membres inférieurs à des troubles sphinctériens. [1] Une altération de l'état général, une perte de poids, de la fièvre, des ganglions ou une masse peuvent accompagner les symptômes neurologiques, mais les signes généraux ne sont pas constants. [1]

Pourquoi le diagnostic est-il difficile ?

Aucun symptôme isolé ne permet de confirmer une neurolymphomatose. [1] La maladie peut notamment être confondue avec une compression nerveuse, une maladie dégénérative de la colonne vertébrale ou une neuropathie inflammatoire. [1] [2] Même l'électroneuromyogramme peut montrer des anomalies évoquant une démyélinisation et orienter initialement vers une autre maladie. [1] [2] Dans la revue de 301 cas de neurolymphomatose primaire, le délai médian entre le début des symptômes et le diagnostic était de huit mois. [1] Une première interprétation diagnostique erronée avait été rapportée chez près de la moitié des patients pour lesquels cette information était disponible. [1]

Quels examens participent au diagnostic ?

Le diagnostic repose généralement sur le rapprochement des symptômes, de l'examen neurologique, des analyses biologiques, de l'imagerie et, lorsqu'elle est réalisable, de l'étude d'un prélèvement tissulaire. [1] [2] L'électroneuromyogramme étudie le fonctionnement des nerfs et peut mettre en évidence une atteinte axonale, démyélinisante ou mixte. [1] [2] L'IRM peut montrer un épaississement, une augmentation de volume ou une prise de contraste des nerfs, des racines ou des plexus. [1] [2] Ces anomalies d'IRM ne sont toutefois pas propres à la neurolymphomatose et doivent être interprétées avec les autres résultats. [2] La tomographie par émission de positons au FDG peut révéler une activité anormale le long de structures nerveuses et rechercher d'autres localisations du lymphome. [1] [2] Un résultat négatif de cette imagerie ne suffit pas à exclure la maladie. [2]

L'analyse du liquide cérébrospinal obtenu par ponction lombaire peut montrer une augmentation des protéines, davantage de cellules ou des cellules anormales. [1] [2] Une analyse normale ou non concluante du liquide cérébrospinal n'écarte pas à elle seule une neurolymphomatose. [1] [2] La mise en évidence de cellules lymphomateuses infiltrant un nerf apporte une preuve histologique du diagnostic. [1] [2] Une biopsie nerveuse peut néanmoins être difficile à réaliser, ne pas atteindre la zone infiltrée ou exposer à un déficit neurologique persistant. [1] [2] Un prélèvement de ganglion, de moelle osseuse ou d'un autre tissu peut aussi contribuer à identifier le lymphome associé. [1] [2]

Principes du traitement

Le traitement vise le lymphome responsable de l'infiltration nerveuse. [1] [2] Dans les cas publiés, la chimiothérapie systémique constitue l'approche la plus souvent employée. [1] [2] Une immunothérapie, une chimiothérapie administrée dans le liquide cérébrospinal ou une radiothérapie ont également été utilisées dans certaines situations. [1] [2] Le traitement intrathécal et les champs classiques de radiothérapie craniospinale peuvent ne pas atteindre toutes les infiltrations situées au-delà de l'espace sous-arachnoïdien. [2] Les publications disponibles ne permettent pas d'établir un schéma thérapeutique unique comme le plus efficace. [1] [2]

Évolution et limites des chiffres disponibles

L'évolution de la neurolymphomatose est variable, mais la maladie peut continuer à progresser malgré le traitement. [1] Dans la revue de 301 cas de forme primaire, 45 % des patients avaient une stabilisation ou une amélioration après le traitement de première ligne, tandis que 55 % continuaient à se dégrader. [1] Des rechutes ont été décrites dans les nerfs périphériques, les nerfs crâniens, le système nerveux central ou d'autres sites de l'organisme. [1] Les données de survie proviennent surtout de cas rétrospectifs très hétérogènes, avec des informations manquantes et sans groupe de comparaison. [1] Elles ne permettent donc pas de prévoir précisément l'évolution d'une personne donnée. [1]