Néphropathie diabétique : signes, dépistage et principes de prise en charge

La néphropathie diabétique est une atteinte des reins provoquée par les modifications métaboliques et circulatoires associées au diabète. [1] Elle endommage notamment les glomérules, qui sont les structures chargées de filtrer le sang, et peut entraîner une perte progressive de la fonction rénale. [1] Cette maladie peut rester silencieuse pendant ses premiers stades, ce qui explique l'importance des analyses urinaires chez les personnes diabétiques. [1]

Comment le diabète endommage-t-il les reins ?

Une glycémie durablement élevée modifie les protéines des glomérules et contribue à des lésions des cellules et des petits vaisseaux rénaux. [1] L'épaississement de la membrane glomérulaire, l'accumulation de matrice dans le tissu rénal et la fibrose participent ensuite à la dégradation de la filtration. [1] Au début, les reins peuvent filtrer davantage que la normale, phénomène appelé hyperfiltration glomérulaire, mais cette anomalie ne permet pas à elle seule de prédire l'évolution vers une insuffisance rénale. [1]

Quels sont les facteurs associés à un risque plus élevé ?

Le risque est notamment associé à la durée du diabète et au degré d'hyperglycémie. [1] L'hypertension artérielle, la dyslipidémie, le tabagisme et des antécédents familiaux de néphropathie diabétique font également partie des facteurs de risque décrits. [1] Comme un diabète de type 2 peut être présent plusieurs années avant d'être reconnu, une atteinte rénale peut déjà exister au moment de son diagnostic. [1]

Quels signes peuvent apparaître ?

La néphropathie diabétique ne provoque habituellement aucun symptôme à ses débuts. [1] Son premier signal mesurable est souvent une présence persistante de petites quantités d'albumine dans les urines, appelée albuminurie modérément augmentée ou microalbuminurie. [1] L'albumine est une protéine du sang qui passe anormalement dans les urines lorsque la barrière de filtration rénale est altérée. [1] Avec la progression de la maladie, une hypertension artérielle et des œdèmes des parties basses du corps peuvent apparaître. [1] À un stade avancé, l'accumulation de déchets normalement éliminés par les reins peut s'accompagner de nausées, de vomissements ou d'une perte d'appétit. [1]

Comment l'atteinte rénale est-elle recherchée ?

L'évaluation repose sur les antécédents médicaux, l'examen clinique, l'analyse des urines et la mesure du rapport albumine sur créatinine urinaire. [1] Ce rapport permet d'estimer la perte d'albumine à partir d'un échantillon d'urine sans imposer systématiquement un recueil pendant vingt-quatre heures. [1] Un rapport d'au moins 30 mg d'albumine par gramme de créatinine évoque une microalbuminurie lorsqu'il est retrouvé sur au moins deux échantillons parmi trois en trois à six mois. [1] Une infection ou un effort physique peut expliquer une augmentation ponctuelle de l'albuminurie et doit être pris en compte avant de retenir une anomalie persistante. [1] La masse musculaire et un exercice intense avant le prélèvement peuvent aussi rendre le rapport albumine-créatinine moins précis. [1]

Le diabète est-il toujours la cause d'une anomalie rénale ?

Chez une personne diabétique présentant une protéinurie, le diagnostic de néphropathie diabétique est généralement établi à partir des données cliniques et biologiques. [1] Une autre maladie rénale doit cependant être envisagée lorsque la présentation n'est pas habituelle. [1] Une protéinurie massive apparue rapidement, du sang visible dans les urines, des cylindres de globules rouges ou une baisse rapide de la filtration rénale font partie des éléments atypiques décrits. [1] L'absence de rétinopathie diabétique ou la petite taille des reins peut également conduire à rechercher une autre explication. [1] Une biopsie rénale peut confirmer le diagnostic, mais elle est rarement nécessaire dans une présentation clinique habituelle. [1]

Quand commence le dépistage ?

La source recommande un dépistage au moins annuel chez les personnes atteintes de diabète. [1] En cas de diabète de type 1 sans maladie rénale connue, ce dépistage est décrit à partir de cinq ans après le diagnostic. [1] En cas de diabète de type 2, il est décrit dès le diagnostic, car le diabète peut avoir évolué silencieusement auparavant. [1]

Quels sont les objectifs de la prise en charge ?

La prise en charge vise principalement à contrôler la glycémie, la pression artérielle et les anomalies des lipides sanguins. [1] Un contrôle glycémique strict peut réduire la microalbuminurie, mais il peut ne plus ralentir l'évolution lorsque la néphropathie est déjà bien installée. [1] Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont des traitements utilisés pour diminuer la pression artérielle et la protéinurie et ralentir la progression de l'atteinte rénale. [1] La source décrit aussi le traitement de la dyslipidémie comme une composante de la prise en charge du risque cardiovasculaire. [1] Lorsque l'insuffisance rénale est avancée, une transplantation rénale, éventuellement associée à une transplantation du pancréas, peut être envisagée. [1]

Comment la maladie peut-elle évoluer ?

L'albuminurie peut augmenter progressivement pendant plusieurs années avant l'apparition d'une insuffisance rénale. [1] La vitesse de progression varie fortement d'une personne à l'autre. [1] Une hypertension artérielle peut accélérer les lésions rénales. [1] La présence d'une maladie athéroscléreuse, telle qu'un antécédent d'accident vasculaire cérébral, d'infarctus du myocarde ou d'artériopathie périphérique, est associée à une mortalité plus élevée. [1] Un traitement et une surveillance étroits améliorent le pronostic, même si une perte lente de la fonction rénale reste fréquente. [1]