Diabète insipide néphrogénique : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

Le diabète insipide néphrogénique est une maladie dans laquelle les reins répondent insuffisamment à l'hormone antidiurétique, aussi appelée vasopressine, et ne parviennent donc pas à concentrer correctement les urines. [2] Il entraîne l'émission de grandes quantités d'urines diluées, appelée polyurie, et une soif importante avec augmentation des boissons, appelée polydipsie. [1] [2] Cette maladie n'est pas un diabète sucré : dans le diabète sucré, la polyurie est associée à la présence de glucose dans les urines et à une densité urinaire augmentée. [1]

Pourquoi les reins perdent-ils trop d'eau ?

Normalement, la vasopressine agit sur des récepteurs rénaux et sur les canaux à eau aquaporine-2 afin d'augmenter la réabsorption d'eau et de concentrer les urines. [2] Dans la forme néphrogénique, la vasopressine est présente mais les reins y répondent mal, contrairement au diabète insipide central dans lequel la sécrétion de cette hormone est insuffisante. [2] Le diabète insipide néphrogénique peut être héréditaire, en particulier en raison d'un variant pathogène des gènes AVPR2 ou AQP2, ou être acquis au cours de la vie. [1] [2] Les causes acquises comprennent notamment certains médicaments, surtout le lithium, ainsi qu'un manque de potassium, un excès de calcium, certaines maladies rénales ou une obstruction des voies urinaires. [1] [2] La distinction entre une forme héréditaire et une forme acquise est importante, car elle oriente la recherche de la cause, le conseil génétique et les possibilités de corriger un facteur déclenchant. [1] [2]

Quels sont les symptômes et les risques ?

Chez l'adulte et l'enfant suffisamment grand, les manifestations habituelles sont des urines très abondantes, des boissons fréquentes et des levers nocturnes pour boire ou uriner. [1] [2] Chez le nourrisson, la polyurie et la soif peuvent passer inaperçues, tandis qu'une mauvaise alimentation, une prise de poids insuffisante, une irritabilité, des vomissements ou une constipation peuvent révéler la maladie. [1] [2] Une maladie intercurrente, la chaleur, des vomissements, une diarrhée ou l'impossibilité d'accéder à l'eau peuvent provoquer rapidement une déshydratation sévère. [1] La déshydratation et l'augmentation du sodium sanguin peuvent se manifester par une faiblesse, une fatigue, une léthargie, des nausées ou une altération de l'état mental. [2] Des épisodes prolongés ou répétés de déshydratation avec hypernatrémie peuvent entraîner des convulsions, des lésions cérébrales, un retard du développement ou des troubles cognitifs. [1] À long terme, le passage chronique de volumes urinaires importants peut dilater les reins, les uretères et la vessie, avec un risque d'infection, de douleur, de mauvais fonctionnement vésical ou d'insuffisance rénale. [1]

Une personne atteinte ou suspectée de diabète insipide qui ne peut plus compenser ses pertes d'eau, notamment en raison de vomissements, d'une altération de la conscience ou d'une absence de soif, doit être évaluée sans délai à l'hôpital. [2] Une déshydratation avec hypernatrémie nécessite une prise en charge hospitalière, car une variation brutale de la concentration du sang peut provoquer des convulsions, un coma ou d'autres complications neurologiques graves. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic commence par la confirmation d'une polyurie faite d'urines anormalement diluées, puis par la recherche d'une diurèse liée à des substances comme le glucose ou un excès de sodium. [2] L'interrogatoire porte notamment sur les boissons, l'alimentation, les médicaments, les antécédents rénaux, les interventions ou traumatismes crâniens et les cas familiaux. [2] Les analyses du sang et des urines, en particulier le sodium et l'osmolalité, contribuent à distinguer un diabète insipide d'une polydipsie primaire et d'autres causes de polyurie. [2] Des examens spécialisés évaluant la concentration des urines et leur réponse à la desmopressine peuvent différencier une origine centrale d'une résistance rénale à la vasopressine. [1] [2] Les formes partielles sont plus difficiles à distinguer, car les reins conservent une certaine capacité de concentration et peuvent répondre partiellement à la desmopressine. [1] [2] Une épreuve de restriction hydrique exige une surveillance médicale étroite et ne doit pas être reproduite seul à domicile. [2] Dans une forme héréditaire, l'analyse moléculaire des gènes AVPR2 et AQP2 peut confirmer la cause, tandis qu'un variant de signification incertaine ne suffit pas à confirmer ou à exclure le diagnostic. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le principe essentiel est de maintenir un accès suffisant à l'eau afin de remplacer les pertes urinaires et de prévenir la déshydratation ainsi que l'hypernatrémie. [1] [2] L'accès aux toilettes doit également être facilité, car les besoins d'uriner peuvent être fréquents le jour comme la nuit. [1] Chez les nourrissons ou les personnes incapables de demander à boire, l'apport d'eau doit être organisé par l'entourage et l'équipe soignante. [1] [2] Dans une forme acquise, le traitement cherche aussi à corriger la cause lorsque cela est possible, par exemple un trouble du potassium ou du calcium, une obstruction urinaire ou un effet médicamenteux. [2] Une alimentation réduisant la charge en sodium et parfois d'autres solutés peut diminuer le volume urinaire, mais les restrictions doivent être encadrées afin de ne pas compromettre la nutrition et la croissance de l'enfant. [1] [2] Des diurétiques thiazidiques, parfois associés à un diurétique épargneur de potassium ou à un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines, peuvent être utilisés pour réduire la polyurie. [1] [2] Ces traitements ne rétablissent pas nécessairement une concentration normale des urines et leur choix dépend de la cause, de la sévérité, de l'âge et des effets indésirables possibles. [1] [2] L'indométacine peut provoquer des complications digestives, hématologiques ou rénales, ce qui impose une prudence particulière lors d'une utilisation prolongée. [1] La desmopressine est le traitement principal du diabète insipide central, mais elle est généralement inefficace dans une forme néphrogénique complète et ne peut avoir un intérêt que dans certaines formes partielles. [2]

L'apport d'eau d'une personne atteinte de diabète insipide néphrogénique ne doit pas être restreint en dehors d'un examen spécialisé étroitement surveillé. [1] [2] Avant une intervention ou toute période de mise à jeun, l'équipe soignante doit être informée du diagnostic afin d'organiser dès le début le remplacement des apports hydriques habituellement pris par voie orale. [1]

Quel suivi est nécessaire ?

Le suivi est individualisé selon l'âge, la cause de la maladie, les traitements utilisés et la capacité à maintenir des apports hydriques suffisants. [1] [2] Dans la forme héréditaire, il comprend notamment la surveillance de la croissance et du développement chez l'enfant ainsi que la mesure du sodium sanguin pour repérer une déshydratation méconnue. [1] Une échographie rénale peut rechercher ou surveiller une dilatation des reins et de la vessie liée au passage chronique de volumes urinaires élevés. [1] Une diminution du volume urinaire et des mictions régulières peuvent contribuer à prévenir ou à réduire les dilatations graves des reins, des uretères ou de la vessie. [1]

Que signifie une forme héréditaire pour la famille ?

La forme héréditaire est le plus souvent liée au chromosome X par le gène AVPR2, mais des transmissions autosomiques récessives ou dominantes liées au gène AQP2 existent également. [1] Les femmes porteuses d'un variant d'AVPR2 peuvent être asymptomatiques ou présenter une polyurie et une polydipsie d'intensité très variable. [1] Lorsqu'un variant familial est connu, l'évaluation précoce des nourrissons à risque permet d'organiser rapidement le diagnostic, les apports d'eau et la surveillance. [1] Le risque pour les frères, les sœurs ou les enfants dépend du mode de transmission et du statut génétique des parents, ce qui justifie un conseil génétique individualisé. [1]