Néphropathie familiale avec surdité : comprendre le syndrome d’Alport

La néphropathie héréditaire associée à une surdité, aussi appelée syndrome d’Alport, est un ensemble de maladies génétiques dues à des anomalies du collagène de type IV. [1] Elle peut entraîner la présence de sang dans les urines, une perte progressive de la fonction rénale, des protéines dans les urines, une surdité et certaines atteintes oculaires. [1] La présentation et l’évolution varient selon le gène concerné, le mode de transmission et le sexe de la personne. [1]

Pourquoi les reins, l’audition et les yeux peuvent-ils être atteints ?

Le syndrome d’Alport est lié à des variations des gènes COL4A3, COL4A4 ou COL4A5, qui participent à la fabrication de certaines chaînes du collagène de type IV. [1] Ce collagène contribue à l’intégrité de la membrane basale des glomérules rénaux, du cristallin de l’œil et de structures de la cochlée dans l’oreille interne. [1] Une anomalie de son assemblage explique que la maladie puisse associer des manifestations rénales, auditives et visuelles. [1]

La forme liée au chromosome X résulte d’une variation de COL4A5, tandis que les formes autosomiques sont associées à COL4A3 ou COL4A4. [1] Les formes autosomiques peuvent être récessives ou dominantes, ce qui contribue à la diversité des manifestations au sein des familles concernées. [1]

Quels sont les signes possibles ?

L’hématurie, c’est-à-dire la présence de sang dans les urines, est une manifestation rénale précoce caractéristique. [1] Elle peut être microscopique ou devenir visible par intermittence selon les formes de néphropathie liée au collagène de type IV. [1] Avec la progression de l’atteinte glomérulaire, une protéinurie peut apparaître, puis la fonction rénale peut diminuer. [1]

L’atteinte auditive correspond à une surdité neurosensorielle, liée à l’oreille interne. [1] Les atteintes oculaires possibles comprennent notamment un lenticône antérieur, une cataracte polaire antérieure et des anomalies rétiniennes. [1] Ces manifestations extrarénales ne sont pas présentes chez toutes les personnes atteintes. [1]

Dans la forme liée à l’X, les garçons atteints présentent habituellement une hématurie dès l’enfance et peuvent développer une protéinurie au cours de la deuxième décennie. [1] Les femmes porteuses d’une variation de COL4A5 peuvent également avoir une hématurie et développer plus tardivement une protéinurie. [1] Une altération de la fonction rénale peut apparaître au début de l’âge adulte dans certaines formes autosomiques récessives et à l’âge adulte dans certaines formes dominantes. [1]

Quelle différence avec une membrane basale glomérulaire fine ?

La lésion de membrane basale glomérulaire fine, autrefois appelée hématurie familiale bénigne, peut elle aussi provoquer une hématurie persistante. [1] Elle peut correspondre à l’état hétérozygote d’une variation de COL4A3 ou COL4A4 et ne s’accompagne généralement pas de surdité ni d’anomalies oculaires. [1] Une membrane basale fine peut toutefois constituer un signe initial chez certaines personnes qui développeront ensuite un syndrome d’Alport. [1] Cette lésion n’est pas toujours sans conséquence, car une maladie rénale chronique ou une hypertension peuvent apparaître à long terme. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’histoire clinique et familiale fait partie des éléments importants du diagnostic d’une néphropathie héréditaire. [1] Lorsqu’une biopsie rénale est réalisée, la microscopie électronique permet d’examiner l’épaisseur et l’organisation de la membrane basale glomérulaire. [1] Elle peut montrer une membrane anormalement fine ou, lorsque la maladie progresse, une alternance de zones fines et épaisses avec un aspect irrégulier et multilamellaire dit en panier tressé. [1]

L’étude par immunofluorescence des différentes chaînes du collagène de type IV peut aider à identifier certaines formes génétiques. [1] Un marquage normal n’exclut cependant pas toutes les formes de syndrome d’Alport, notamment certaines variations rares et les formes autosomiques dominantes décrites. [1] Une analyse génétique peut alors être nécessaire pour préciser le gène et la cause de l’anomalie de la membrane glomérulaire. [1] Les anomalies observées en microscopie électronique ne permettent pas à elles seules de déterminer le mode de transmission, ce qui justifie de les rapprocher de l’histoire familiale, du marquage du collagène et des résultats génétiques. [1]

Quels sont les principes des soins et du suivi ?

Il n’existe pas de traitement spécifique corrigeant directement la néphropathie héréditaire décrite. [1] Chez les personnes exposées à une insuffisance rénale précoce, un traitement bloquant le système rénine-angiotensine peut retarder l’apparition du stade terminal de la maladie rénale. [1] Chez les personnes ayant une hématurie microscopique isolée et une membrane basale fine, une surveillance rapprochée est particulièrement importante lorsqu’une hypertension ou une autre affection associée augmente le risque rénal. [1]

Comment la maladie peut-elle évoluer ?

L’atteinte rénale peut progresser d’une hématurie isolée vers une protéinurie, des lésions glomérulaires cicatricielles et une diminution avancée de la fonction rénale. [1] La vitesse de cette progression n’est pas identique dans les formes liées à l’X, autosomiques récessives et autosomiques dominantes. [1] Lorsqu’une transplantation rénale devient nécessaire, le fonctionnement du greffon est généralement favorable et la maladie d’Alport ne récidive habituellement pas dans le rein transplanté. [1] Une maladie rare due à des anticorps dirigés contre la membrane basale glomérulaire peut néanmoins survenir après la transplantation. [1]