Néphropathie endémique des Balkans : définition, manifestations et évolution

La néphropathie endémique des Balkans, aussi appelée néphropathie balkanique, est une maladie rénale tubulo-interstitielle chronique décrite dans des foyers géographiques ruraux très délimités des Balkans. [1] Elle se développe de manière insidieuse après une longue période d'exposition et progresse lentement vers une altération importante du fonctionnement des reins. [1] Cette maladie se distingue également par son association avec un risque accru de tumeurs urothéliales, qui touchent le revêtement des voies urinaires. [1]

Une maladie limitée à certains foyers des Balkans

Les premiers cas ont été reconnus dans des villages du nord-ouest de la Bulgarie, puis dans des régions rurales de l'ancienne Yougoslavie et de Roumanie. [1] Des foyers ont ensuite été décrits en Bulgarie, en Roumanie, en Bosnie, en Serbie et en Croatie. [1] La répartition est très focale : un village atteint peut être voisin d'un village épargné, et certaines familles peuvent être touchées tandis que les foyers voisins ne le sont pas. [1] Les observations rapportées concernent surtout des populations agricoles vivant dans de petites localités situées dans les plaines alluviales de tributaires du Danube. [1] La concentration de cas dans certaines familles ne suffit pas à définir une maladie héréditaire mendélienne, car une exposition environnementale commune au sein du foyer est également envisagée. [1]

Quels sont les signes et les anomalies rénales ?

Le début de la néphropathie endémique des Balkans est discret et peut comporter des symptômes peu spécifiques. [1] Une anémie apparaît habituellement avant que l'altération rénale devienne importante. [1] L'atteinte rénale peut ensuite se manifester par une diminution des capacités de transport des tubules rénaux, une protéinurie composée de protéines de faible poids moléculaire et une augmentation de l'azote uréique dans le sang. [1] Dans les descriptions historiques de cette maladie, l'hypertension artérielle et les œdèmes ne sont pas des caractéristiques habituelles, même lorsque la néphropathie est avancée. [1] Aucun de ces signes n'est cependant présenté comme suffisant, à lui seul, pour identifier la maladie. [1]

Une maladie qui apparaît après une longue exposition

La maladie possède une longue période de latence et a été associée à une résidence d'au moins quinze à vingt ans dans une zone endémique. [1] Cette longue latence peut expliquer pourquoi elle n'a pas été diagnostiquée chez les enfants dans les populations décrites. [1] Les manifestations cliniques surviennent le plus souvent plusieurs décennies après le début de l'exposition. [1] Le fait d'avoir vécu dans un pays des Balkans ne suffit donc pas à caractériser l'exposition, puisque la maladie est limitée à des localités et à des foyers particuliers. [1]

Ce que montrent les reins atteints

L'examen histologique du tissu rénal met principalement en évidence une fibrose de l'interstitium et une atrophie des tubules. [1] Ces lésions s'accompagnent de peu de modifications inflammatoires significatives et contrastent avec une relative préservation des glomérules. [1] Aux stades terminaux décrits, les reins deviennent fortement réduits de taille. [1] Ces constatations caractérisent une atteinte tubulo-interstitielle, mais la revue disponible ne fournit pas de critères diagnostiques contemporains complets permettant de distinguer cette maladie de toutes les autres néphropathies. [1]

Quelles causes sont envisagées ?

Le profil géographique et familial de la maladie a conduit les chercheurs à privilégier l'hypothèse d'une exposition environnementale prolongée, éventuellement associée à une susceptibilité individuelle. [1] Parmi les causes étudiées figurent l'ochratoxine A présente dans certains aliments contaminés, des substances issues du lignite dans l'eau, un agent infectieux et des facteurs génétiques. [1] La revue souligne toutefois les résultats contradictoires ou insuffisants obtenus pour plusieurs de ces hypothèses. [1] L'acide aristolochique, substance toxique provenant de plantes du genre Aristolochia, constitue l'explication la mieux étayée dans cette revue. [1] Des graines d'Aristolochia clematitis auraient pu contaminer le blé récolté localement, puis la farine et le pain consommés pendant de nombreuses années. [1] Des dérivés de l'acide aristolochique liés à l'ADN ont été détectés dans des tissus urinaires et rénaux de patients atteints, ce qui renforce cette hypothèse. [1] La revue n'exclut néanmoins pas un mécanisme multifactoriel associant un facteur environnemental et une susceptibilité génétique. [1]

Évolution rénale et risque de cancer urothélial

Sans traitement substitutif rénal, la progression décrite conduit à une insuffisance rénale terminale mortelle. [1] La dialyse a modifié cette évolution en permettant la survie des patients parvenus au stade terminal. [1] La maladie est fortement associée aux tumeurs urothéliales des voies urinaires supérieures et, dans une moindre mesure, aux cancers de la vessie. [1] Cette association est cohérente avec les propriétés cancérogènes de l'acide aristolochique observées dans les études citées par la revue. [1] Le document disponible ne précise toutefois pas les modalités actuelles de surveillance de ce risque tumoral. [1]

Peut-on prévenir la maladie ?

Si le rôle causal de l'acide aristolochique est confirmé, empêcher la contamination des céréales et de la farine par Aristolochia clematitis constitue le principal levier de prévention proposé. [1] La mécanisation des récoltes, l'emploi d'herbicides et la diminution de la fabrication familiale du pain auraient déjà rendu cette contamination moins probable dans les zones concernées. [1] La revue présente donc une baisse future de l'incidence comme une possibilité plutôt que comme un résultat établi pour toutes les régions endémiques. [1]