Hyperoxalurie : causes, manifestations, diagnostic et principes des soins

L’hyperoxalurie correspond à une augmentation de l’excrétion d’oxalate dans les urines. [4] L’oxalate se lie facilement au calcium, ce qui favorise la formation de cristaux d’oxalate de calcium lorsque les urines deviennent trop concentrées ou sursaturées. [3] [4] Cette anomalie peut favoriser des calculs urinaires, des dépôts de calcium dans le tissu rénal et, dans les formes sévères, une atteinte progressive des reins. [3] [4] Hyperoxalurie, cristaux dans les urines, calcul rénal, néphrocalcinose et néphropathie à l’oxalate sont toutefois des notions différentes qui peuvent exister séparément ou être associées. [4]

Quelles sont les différentes formes d’hyperoxalurie ?

Les hyperoxaluries sont classées en formes primitives, rares et d’origine génétique, et en formes secondaires, plus fréquentes. [3] Les trois hyperoxaluries primitives sont dues à des anomalies du métabolisme qui entraînent une production excessive d’oxalate par le foie. [4] Le type 1 est lié à un déficit de l’enzyme AGT codée par le gène AGXT, le type 2 à un déficit de l’enzyme GR/HPR codée par GRHPR et le type 3 à une anomalie de l’enzyme codée par HOGA1. [1] [2] [4] Ces maladies se transmettent sur un mode autosomique récessif, ce qui signifie que la personne atteinte possède deux copies pathogènes du gène concerné. [1] [2] [4]

Les hyperoxaluries secondaires peuvent être liées à un apport alimentaire important en oxalate ou à une absorption intestinale excessive. [3] [4] La forme entérique survient notamment lorsque la malabsorption des graisses laisse moins de calcium disponible dans l’intestin pour fixer l’oxalate. [3] L’oxalate restant libre est alors davantage absorbé par l’intestin, passe dans le sang puis est éliminé par les reins. [3] Ce mécanisme peut être observé après certaines chirurgies bariatriques ou dans des maladies responsables de diarrhée chronique, de syndrome de l’intestin court, d’insuffisance pancréatique ou de malabsorption des graisses. [3]

Quels signes et quelles complications peuvent survenir ?

L’hyperoxalurie peut se révéler par des calculs d’oxalate de calcium récidivants ou par une néphrocalcinose, c’est-à-dire des dépôts de calcium dans le tissu rénal. [3] [1] [2] Une colique néphrétique provoque typiquement une douleur intense et brutale du flanc ou de l’abdomen, pouvant irradier vers l’aine. [3] Cette douleur peut s’accompagner de nausées, de vomissements, de difficultés urinaires ou de sang dans les urines. [3] La présence de cristaux dans les urines ne suffit cependant pas à prouver qu’un calcul macroscopique ou une lésion du rein s’est formé. [4]

Les calculs répétés, les obstructions urinaires, les infections et la néphrocalcinose peuvent contribuer à une diminution progressive de la fonction rénale. [1] [3] Lorsque les reins n’éliminent plus suffisamment l’oxalate, sa concentration peut augmenter dans le sang et favoriser des dépôts dans d’autres tissus. [1] [2] [3] Cette atteinte générale, appelée oxalose systémique, peut notamment concerner les os, le cœur et la rétine dans l’hyperoxalurie primitive de type 1. [1] Dans le type 2, une oxalose étendue apparaît habituellement après l’installation d’une insuffisance rénale terminale. [2]

Comment l’hyperoxalurie est-elle recherchée ?

L’évaluation repose d’abord sur la mesure de l’oxalate urinaire, habituellement intégrée à un bilan plus large des constituants des urines qui influencent la formation des calculs. [3] Une collecte des urines sur 24 heures peut mesurer l’excrétion quotidienne, tandis qu’un rapport oxalate sur créatinine dans un échantillon ponctuel peut être utilisé dans certaines situations. [3] [2] Chez l’enfant, l’interprétation d’un rapport oxalate sur créatinine doit tenir compte des valeurs de référence propres à l’âge. [3] Le résultat doit être interprété avec l’histoire des calculs, les habitudes alimentaires, les troubles digestifs, les antécédents chirurgicaux et la fonction rénale. [3]

L’analyse chimique d’un calcul récupéré peut aider à préciser sa composition et à orienter la recherche de sa cause. [3] L’échographie rénale ou d’autres examens d’imagerie servent à rechercher des calculs et une néphrocalcinose et à en évaluer l’importance. [1] [2] [3] Une hyperoxalurie importante, des calculs récidivants, une néphrocalcinose ou une atteinte rénale inexpliquée peuvent conduire à rechercher une hyperoxalurie primitive. [3] Le diagnostic du type 1 repose sur des résultats biologiques compatibles associés à deux variants pathogènes du gène AGXT identifiés par analyse génétique. [1] Le diagnostic du type 2 est généralement établi par l’identification de deux variants pathogènes du gène GRHPR. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend de la cause de l’hyperoxalurie, de la quantité d’oxalate éliminée, de la présence de calculs et du niveau de fonction rénale. [3] [1] [2] Un apport hydrique suffisant augmente le volume urinaire et réduit la sursaturation en oxalate de calcium. [3] [2] Des inhibiteurs de la cristallisation, tels que le citrate de potassium dans certaines situations, peuvent être prescrits pour limiter l’agrégation des cristaux. [3] [2] Ces mesures ne remplacent pas le traitement d’une maladie digestive, d’une malabsorption ou d’une autre cause secondaire identifiée. [3]

Dans l’hyperoxalurie primitive de type 1, la pyridoxine peut réduire la production hépatique d’oxalate chez les personnes porteuses de certains variants d’AGXT qui y répondent. [1] [3] Dans l’hyperoxalurie primitive de type 1, une synthèse clinique américaine décrit le lumasiran et le nedosiran comme des traitements par interférence ARN ciblant des enzymes hépatiques afin de réduire la surproduction d’oxalate ; ce passage ne permet pas de préciser leur autorisation, leur disponibilité ni leurs conditions d’utilisation en France. [1] Une transplantation hépatique peut restaurer l’activité enzymatique hépatique déficiente dans le type 1. [1] Une perte avancée de la fonction rénale peut nécessiter une dialyse et une transplantation rénale, parfois associée à une transplantation hépatique dans le type 1. [1] [2]

Alimentation, prévention des calculs et précautions

Les mesures alimentaires doivent être adaptées à la cause, car une hyperoxalurie génétique, une forme entérique et une forme principalement alimentaire ne relèvent pas exactement de la même stratégie. [3] Une restriction indiscriminée du calcium alimentaire peut être défavorable, car le calcium présent dans l’intestin se lie à l’oxalate et en limite l’absorption. [3] [4] Dans certaines hyperoxaluries secondaires ou entériques, la prise en compte des aliments riches en oxalate et de leur association avec le calcium alimentaire fait partie de la prise en charge. [3] [4] Les excès de vitamine C doivent être évités, car la vitamine C peut contribuer à la production d’oxalate. [3] [1] Dans les hyperoxaluries primitives, la déshydratation ou une diminution du volume circulant favorise la concentration des urines et doit être évitée. [1] [2]

Quel suivi est nécessaire ?

Le suivi évalue l’excrétion urinaire d’oxalate, le volume des urines, la fonction rénale et l’évolution des calculs ou de la néphrocalcinose à l’imagerie. [1] [2] [3] Dans l’hyperoxalurie primitive de type 1, ce suivi est nécessaire tout au long de la vie et sa fréquence dépend notamment de la fonction rénale. [1] Lorsque la fonction rénale est très altérée, la surveillance recherche aussi des signes de dépôts d’oxalate dans d’autres organes. [1] [2]

Lorsqu’une hyperoxalurie primitive est confirmée, l’évaluation des apparentés à risque peut permettre de reconnaître une maladie encore asymptomatique. [1] [2] Si les variants génétiques familiaux sont connus, une analyse ciblée peut être proposée aux apparentés concernés dans le cadre d’un conseil génétique. [1] [2]