Néoplasies endocriniennes multiples : types, diagnostic, soins et suivi

Les néoplasies endocriniennes multiples, ou NEM, forment une famille de syndromes héréditaires rares dans lesquels plusieurs glandes peuvent développer des tumeurs bénignes ou malignes, ou augmenter de volume sans former de tumeur. [1] Il ne s’agit donc pas d’un cancer unique : les organes touchés, les hormones produites, les risques et les soins diffèrent selon le type de NEM et selon chaque personne. [1] Les anomalies peuvent être présentes dès l’enfance ou apparaître progressivement au cours de la vie, ce qui explique l’importance d’une surveillance prolongée même en l’absence de symptômes. [1]

Quels sont les principaux types de NEM ?

La classification générale distingue notamment les NEM de type 1, de type 2A, de type 2B et de type 4, avec des chevauchements possibles entre certains tableaux. [1] La NEM 1 touche principalement les parathyroïdes, le pancréas endocrine et l’hypophyse, tandis que les glandes surrénales et d’autres tissus peuvent aussi être concernés. [1] La NEM 2A associe principalement un cancer médullaire de la thyroïde, un phéochromocytome des glandes surrénales et une atteinte des parathyroïdes. [2] La NEM 2B peut associer un cancer médullaire de la thyroïde, des phéochromocytomes et des névromes, qui sont des excroissances développées autour des nerfs, notamment dans la bouche. [1] La NEM 4 ressemble à la NEM 1, mais elle est liée à un autre gène et reste beaucoup moins fréquente. [1]

Une publication spécialisée récente emploie aussi le nom de NEM 5 pour un syndrome associé à des mutations constitutionnelles du gène MAX, dominé par les phéochromocytomes et les paragangliomes. [4] Pour plusieurs autres tumeurs rapportées chez les porteurs d’une mutation de MAX, le lien causal reste toutefois incertain. [4]

Quels symptômes et quels risques peuvent survenir ?

Il n’existe pas de symptôme unique des NEM, car les manifestations dépendent des glandes atteintes et du caractère sécrétant ou non des tumeurs. [1] Une glande atteinte peut produire trop d’hormones, tandis qu’une tumeur non sécrétante peut rester silencieuse ou provoquer des symptômes par compression des structures voisines. [1] Dans la NEM 1, l’excès d’hormone parathyroïdienne augmente souvent le calcium dans le sang et peut favoriser des calculs rénaux. [1] Certaines tumeurs pancréatiques de la NEM 1 produisent de la gastrine, ce qui peut entraîner des ulcères, des saignements, une perforation digestive ou une diarrhée avec des selles grasses. [1] D’autres produisent de l’insuline et peuvent provoquer une hypoglycémie marquée, notamment après plusieurs heures sans manger. [1] Les tumeurs de l’hypophyse peuvent entraîner des troubles des règles, une sécrétion mammaire hors allaitement, une baisse de la libido, des maux de tête ou des troubles de la vision. [1]

Dans les NEM 2A et 2B, les phéochromocytomes peuvent produire des substances qui élèvent fortement la pression artérielle. [1] [2] Cette hypertension peut être continue ou survenir par accès, avec parfois des palpitations, des maux de tête, des sueurs ou de l’anxiété. [1] [2] Certaines tumeurs restent asymptomatiques, ce qui signifie que l’absence de gêne ne suffit pas à exclure une atteinte liée à une NEM. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan associe l’histoire personnelle et familiale, des analyses génétiques, des dosages hormonaux dans le sang ou les urines et des examens d’imagerie. [1] Les tests génétiques peuvent confirmer le type de NEM et rechercher la même anomalie chez les membres de la famille. [1] Un résultat génétique normal n’exclut cependant pas toutes les NEM, car de rares personnes présentant le syndrome ont des analyses génétiques sans anomalie identifiée. [1] Les dosages hormonaux recherchent une activité excessive des glandes, tandis que l’échographie, le scanner, l’IRM ou la tomographie par émission de positons peuvent aider à localiser les tumeurs. [1]

Pourquoi les proches peuvent-ils être concernés ?

La plupart des NEM sont dues à une mutation génétique généralement héritée d’un parent, même si une nouvelle mutation peut parfois apparaître sans antécédent familial connu. [1] Lorsqu’une NEM est diagnostiquée dans une famille, le dépistage génétique des proches permet d’identifier les personnes porteuses qui peuvent bénéficier d’une surveillance ciblée. [1] Le dépistage familial peut révéler une prédisposition avant l’apparition des symptômes ou des tumeurs. [1]

Quels sont les principes des soins ?

Il n’existe pas de traitement général unique des NEM : chaque anomalie glandulaire est évaluée et traitée séparément. [1] Selon la tumeur, sa taille, son activité hormonale et son risque de malignité, la prise en charge peut reposer sur une surveillance, une chirurgie ou des médicaments contrôlant l’excès hormonal. [1] [3] Certaines petites tumeurs pancréatiques non fonctionnelles associées à une NEM 1 peuvent être surveillées plutôt qu’opérées immédiatement, selon leurs caractéristiques. [1] [3] Dans les NEM 2A et 2B, une ablation préventive de la thyroïde peut être recommandée lorsqu’une mutation de RET est identifiée, même avant qu’un cancer médullaire soit diagnostiqué. [1] [2] Le moment de cette intervention dépend notamment de la mutation de RET et du risque qui lui est associé, certaines situations pouvant conduire à envisager l’opération dès les premiers mois de vie. [2] Après l’ablation de la thyroïde, un traitement par hormone thyroïdienne doit être pris à vie. [1] Lorsqu’un phéochromocytome doit être opéré, la pression artérielle est d’abord contrôlée par un traitement adapté. [1] [2]

Pourquoi le suivi doit-il se poursuivre dans le temps ?

Les différentes tumeurs d’une NEM n’apparaissent pas nécessairement au même moment, de sorte que le suivi se poursuit même après le traitement d’une première atteinte. [1] La surveillance repose périodiquement sur des analyses biologiques et des examens d’imagerie choisis selon le type de NEM et les organes à risque. [1] Dans la NEM 1, la surveillance recherche notamment les atteintes des parathyroïdes, du pancréas endocrine et de l’hypophyse. [3] Dans la NEM 2A, le suivi recherche notamment un cancer médullaire de la thyroïde, un phéochromocytome et une hyperparathyroïdie. [2] La crainte de voir apparaître une nouvelle tumeur peut altérer la qualité de vie, et un accompagnement psychologique peut aider la personne atteinte et ses proches à mieux comprendre la maladie et à gérer cette anxiété. [1] [3] [2]