NEM 2B : signes, diagnostic et principes du traitement

La néoplasie endocrinienne multiple de type 2B, ou NEM 2B, est un syndrome génétique autosomique dominant qui prédispose principalement au cancer médullaire de la thyroïde et au phéochromocytome. [1] Elle se caractérise aussi par des névromes muqueux multiples, des ganglioneuromes intestinaux et, fréquemment, une morphologie dite marfanoïde accompagnée d'anomalies du squelette. [1] Toutes les manifestations ne sont pas nécessairement présentes chez une même personne, car les associations entre névromes, cancer médullaire de la thyroïde et phéochromocytome varient selon les patients. [1] La reconnaissance précoce est particulièrement importante, car le cancer médullaire de la thyroïde associé à la NEM 2B tend à être agressif et est décrit comme presque toujours présent à l'âge de 1 an. [1]

Quelle est l'origine génétique de la NEM 2B ?

La NEM 2B est liée à une activation anormale du proto-oncogène RET, qui intervient dans des processus de fonctionnement et de croissance cellulaires. [1] Dans 95 % des cas décrits, l'anomalie entraîne la substitution d'un acide aminé en position 918 de la protéine RET. [1] Plus de la moitié des mutations sont de novo, c'est-à-dire qu'elles apparaissent chez la personne atteinte plutôt que d'avoir été héritées d'un parent. [1] Une NEM 2B peut donc survenir sans antécédent familial connu, même si son mode de transmission est autosomique dominant. [1]

Quels signes peuvent révéler la NEM 2B ?

Les névromes muqueux sont souvent le premier signe et sont présents chez la plupart, voire la totalité, des patients. [1] Ils peuvent prendre l'aspect de petites saillies luisantes sur les lèvres, la langue ou la face interne des joues. [1] Les paupières, la conjonctive et la cornée peuvent également être touchées, avec notamment des paupières épaissies, tandis que les nourrissons concernés peuvent avoir des difficultés à produire des larmes. [1] Des lèvres épaissies et tournées vers l'extérieur font partie des caractéristiques décrites du syndrome. [1]

Les ganglioneuromes intestinaux peuvent perturber la motricité digestive et être associés à une constipation, une diarrhée ou, plus rarement, un mégacôlon. [1] La morphologie marfanoïde est presque constante et peut s'accompagner de membres longs ainsi que de diverses anomalies squelettiques. [1] [2] Les anomalies décrites comprennent notamment une lordose, une cyphose ou une scoliose, une forme allongée du crâne, des pieds creux et un pied bot varus équin. [1]

Environ la moitié des patients présentent l'association complète d'un cancer médullaire de la thyroïde, d'un phéochromocytome et de névromes muqueux. [1] D'autres présentent les névromes et le cancer thyroïdien sans phéochromocytome, tandis qu'une minorité a des névromes et un phéochromocytome sans cancer médullaire de la thyroïde identifié. [1] Même lorsque les particularités faciales, les névromes ou les troubles digestifs existent tôt, la NEM 2B peut ne pas être reconnue avant la découverte d'une tumeur thyroïdienne ou d'un phéochromocytome. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

La NEM 2B peut être suspectée devant des antécédents familiaux du syndrome, plusieurs névromes muqueux, un phéochromocytome ou un cancer médullaire de la thyroïde. [1] Le diagnostic est confirmé par un test génétique recherchant une mutation du proto-oncogène RET. [1] Les examens biologiques et l'imagerie servent ensuite à rechercher et à localiser les tumeurs associées. [1]

La mesure de la calcitonine dans le sang participe à la recherche du cancer médullaire de la thyroïde. [1] La recherche d'un phéochromocytome repose notamment sur le dosage des métanéphrines libres plasmatiques et des catécholamines urinaires. [1] Une IRM ou une tomodensitométrie peut être utilisée pour rechercher un phéochromocytome ainsi qu'un cancer médullaire de la thyroïde. [1]

En quoi la NEM 2B diffère-t-elle de la NEM 2A ?

La NEM 2A et la NEM 2B impliquent toutes deux le gène RET et peuvent associer cancer médullaire de la thyroïde et phéochromocytome. [1] La NEM 2B se distingue notamment par les névromes muqueux multiples, la morphologie marfanoïde, l'absence d'hyperparathyroïdie et un cancer médullaire de la thyroïde décrit comme plus agressif. [1] Ces différences empêchent d'assimiler les deux syndromes, même s'ils partagent certaines tumeurs endocrines. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement repose principalement sur l'ablation chirurgicale des tumeurs identifiées lorsqu'elle est possible. [1] Chez une personne atteinte, la source recommande une thyroïdectomie totale dès que le diagnostic de NEM 2B est établi. [1] Si un phéochromocytome est présent, son ablation doit précéder la thyroïdectomie. [1] Pour les enfants porteurs de la mutation, une thyroïdectomie prophylactique avant l'âge de 1 an est préconisée dans la source spécialisée. [1]

Les névromes muqueux peuvent être douloureux et gêner des activités quotidiennes telles que l'alimentation ou la parole. [2] Les données disponibles sur leur traitement sont toutefois limitées, et les lésions peuvent récidiver après une exérèse chirurgicale. [2] Une amélioration après ablation par radiofréquence a été rapportée chez une seule patiente, ce qui ne suffit pas à établir cette technique comme un traitement standard de la NEM 2B. [2]

Pourquoi le dépistage familial est-il important ?

Lorsqu'une NEM 2B est diagnostiquée, un test génétique est également réalisé pour dépister les apparentés du premier degré et les membres symptomatiques de la famille. [1] L'identification d'un porteur permet d'envisager la thyroïdectomie prophylactique précoce recommandée pour prévenir le développement du cancer médullaire de la thyroïde. [1] L'absence d'histoire familiale connue ne permet pas d'écarter le syndrome, puisque plus de la moitié des mutations rapportées apparaissent de novo. [1]