Nécrose hépatique massive : définition, signes d’alerte et prise en charge

La nécrose hépatique massive désigne une destruction très étendue des cellules principales du foie, les hépatocytes. [5] Elle correspond avant tout à une lésion anatomopathologique et non, à elle seule, au nom d’un diagnostic clinique complet. [5] Cette lésion est principalement observée dans les formes les plus sévères d’insuffisance hépatique aiguë, au cours desquelles les fonctions du foie se détériorent rapidement. [5] Une jaunisse récente associée à une confusion, à une somnolence inhabituelle ou à des saignements inexpliqués nécessite une aide médicale urgente. [2] [3] [4]

Que signifie exactement « nécrose hépatique massive » ?

Dans les descriptions anatomopathologiques, la nécrose hépatique massive est une destruction diffuse touchant plusieurs lobules et plus de 60 à 70 % du foie examiné. [5] Une atteinte de 30 à 70 % est habituellement qualifiée de nécrose hépatique submassive. [5] La différence entre les formes massive et submassive repose donc sur l’étendue des zones détruites. [5] Le terme historique de « nécrose » est imparfait, car la mort des hépatocytes peut faire intervenir plusieurs mécanismes cellulaires et pas uniquement la nécrose au sens strict. [5]

L’insuffisance hépatique aiguë est un syndrome clinique associant une atteinte sévère du foie, une anomalie de la coagulation et une altération de l’état mental appelée encéphalopathie. [5] [6] La nécrose hépatique massive est l’une des caractéristiques morphologiques possibles de ce syndrome, tandis que l’insuffisance hépatique aiguë est définie par l’état clinique et biologique du patient. [5] Une défaillance aiguë survenant chez une personne ayant déjà une maladie chronique du foie soulève des questions de classification différentes, notamment avec l’insuffisance hépatique aiguë sur chronique. [5] [6]

Quels signes peuvent accompagner cette atteinte sévère du foie ?

Les manifestations de l’insuffisance hépatique fulminante apparaissent et s’aggravent rapidement, parfois en quelques jours ou quelques semaines. [2] La jaunisse correspond à une coloration jaune de la peau ou du blanc des yeux liée à l’accumulation de bilirubine. [3] Elle peut s’accompagner d’urines plus foncées, de selles plus pâles ou de démangeaisons. [3] L’encéphalopathie hépatique peut se manifester par une confusion, une désorientation, des difficultés à parler ou à rester attentif, puis évoluer vers le coma. [2] [4] Une altération rapide de la coagulation peut provoquer des saignements inexpliqués. [2] Une insuffisance rénale et un œdème cérébral peuvent également compliquer les formes fulminantes. [2]

Une confusion apparue brutalement doit être évaluée immédiatement, car ses causes peuvent être graves et ne peuvent pas être déterminées de façon fiable à domicile. [4] Une coloration jaune récente de la peau ou du blanc des yeux justifie également une aide médicale urgente, car certaines causes sont sérieuses. [3]

Quelles peuvent être les causes ?

La nécrose hépatique massive peut être associée à certaines hépatites virales aiguës, notamment les hépatites A, B et E. [5] Elle peut aussi survenir lors de réactions médicamenteuses imprévisibles ou dans certaines formes d’hépatite auto-immune. [5] Les infections virales, les médicaments et les toxiques figurent parmi les grandes causes d’insuffisance hépatique aiguë. [5] Toutes les causes d’insuffisance hépatique aiguë ne provoquent toutefois pas nécessairement une nécrose hépatique massive. [5] [6]

Le paracétamol peut provoquer une destruction des cellules du foie lors d’un surdosage. [1] Ce surdosage peut entraîner une insuffisance hépatique, une encéphalopathie, un coma et le décès. [1] Le risque d’intoxication grave est notamment accru chez les jeunes enfants, les personnes âgées et les personnes ayant une atteinte hépatique, une consommation chronique d’alcool ou une malnutrition. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation repose d’abord sur les symptômes, leur rapidité d’apparition et la recherche d’une maladie du foie déjà connue. [2] Les analyses sanguines évaluent les lésions du foie et ses fonctions, notamment à l’aide des aminotransférases, de la bilirubine, de l’albumine et du temps de prothrombine ou de l’INR. [2] L’augmentation du temps de prothrombine ou de l’INR, l’encéphalopathie et l’insuffisance rénale sont des signes particulièrement inquiétants. [2] Des recherches d’infections virales sont réalisées selon le contexte afin d’identifier une cause possible. [2] L’équipe recueille aussi la liste complète des médicaments pris, y compris ceux disponibles sans ordonnance et les produits à base de plantes. [2] Un dosage sanguin du paracétamol est indiqué lorsqu’une intoxication par ce médicament est suspectée. [2]

La confirmation précise de l’étendue de la nécrose est anatomopathologique, mais une biopsie du foie ne peut pas être pratiquée systématiquement chez ces patients gravement malades. [5] [6] En pratique, les décisions urgentes reposent donc sur l’ensemble des données cliniques et biologiques plutôt que sur la seule mesure histologique de la nécrose. [2] [6]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

L’insuffisance hépatique fulminante nécessite des soins médicaux spécialisés, habituellement en unité de soins intensifs. [2] La prise en charge vise à traiter la cause lorsqu’un traitement spécifique existe et à corriger les complications menaçant le cerveau, les reins, la coagulation ou les autres organes. [2] En cas d’intoxication par le paracétamol, la N-acétylcystéine est l’antidote utilisé et son efficacité est meilleure lorsqu’elle est administrée précocement. [1] [2] Certaines insuffisances hépatiques fulminantes liées à l’hépatite B peuvent bénéficier d’un traitement antiviral. [2] Dans les formes sévères, une transplantation hépatique en urgence peut constituer la seule option permettant de sauver la vie du patient. [5]

Le foie dispose de mécanismes de régénération auxquels participent les hépatocytes restants et des cellules progénitrices hépatiques activées par la perte massive de tissu. [5] [6] Ces mécanismes peuvent contribuer au maintien de fonctions essentielles et à la reconstruction progressive du tissu hépatique. [5] [6] Les patients qui survivent à une hépatite fulminante peuvent habituellement récupérer complètement. [2] Il n’est cependant pas possible de prévoir l’évolution individuelle à partir du seul pourcentage de foie nécrosé, car le lien entre l’étendue de la nécrose et le pronostic reste discuté. [5]

Que faire en cas de surdosage possible de paracétamol ?

Toute prise de paracétamol supérieure à la quantité prévue ou toute suspicion de surdosage nécessite un transfert immédiat en milieu hospitalier pour des soins d’urgence. [1] Cette urgence persiste même si aucun symptôme important n’est encore présent. [1] Les premiers signes éventuels comprennent des nausées, des vomissements, une perte d’appétit, une pâleur, des sueurs, un malaise ou des douleurs abdominales. [1] L’absence de ces signes ne permet pas d’écarter une intoxication grave. [1]

Pour prévenir un surdosage involontaire, il faut vérifier la composition de tous les médicaments utilisés afin de ne pas associer plusieurs produits contenant du paracétamol. [1] Une maladie du foie, une maladie des reins, une consommation chronique d’alcool, une déshydratation ou une malnutrition justifient de demander conseil à un médecin ou à un pharmacien avant d’utiliser ce médicament. [1]