Infarctus hépatique : causes, diagnostic et prise en charge

L’infarctus hépatique est la destruction d’une zone délimitée du foie parce que cette région ne reçoit plus suffisamment de sang. [1] Il s’agit d’une atteinte rare, car le foie reçoit normalement du sang par deux voies, la veine porte et l’artère hépatique, ce qui lui procure une protection partielle contre une diminution passagère de la circulation. [1] L’infarctus hépatique survient surtout dans un contexte de maladie grave, de trouble vasculaire ou de geste médical ayant compromis la circulation du foie. [1] Ses symptômes et les anomalies des analyses sanguines ne sont pas spécifiques, de sorte que le diagnostic repose largement sur le contexte clinique et l’imagerie. [1]

Quelle différence avec une atteinte hypoxique diffuse du foie ?

L’infarctus hépatique correspond à une nécrose focale ou géographique, c’est-à-dire limitée à une ou plusieurs zones du foie. [1] À l’inverse, l’atteinte hépatique hypoxique diffuse touche plus largement le foie dans un contexte tel qu’une insuffisance cardiaque, un état de choc, une insuffisance respiratoire ou un manque sévère d’oxygène. [1] Cette atteinte diffuse peut entraîner une augmentation rapide et importante des aminotransférases, mais elle ne doit pas être assimilée automatiquement à un infarctus focal. [1] L’infarctus hépatique ne correspond pas non plus à une hépatite virale, qui est une infection et non la conséquence première d’un défaut local de circulation sanguine. [1]

Dans quelles situations peut-il survenir ?

L’infarctus apparaît lorsque les mécanismes qui maintiennent l’irrigation du foie ne suffisent plus à compenser une baisse ou une interruption du débit sanguin. [1] Une thrombose, une embolie, une dissection, un pseudoanévrisme ou une lésion traumatique peut réduire directement la circulation dans l’artère hépatique ou la veine porte. [1] Un état de choc ou un sepsis sévère peut également provoquer une hypoperfusion et des thromboses microscopiques, même lorsque les principaux vaisseaux du foie paraissent perméables. [1] Les autres contextes décrits comprennent les maladies favorisant les thromboses, certaines vascularites, les cancers, les traumatismes et la transplantation hépatique. [1]

Une intervention sur le foie, les voies biliaires ou le pancréas peut exceptionnellement endommager un vaisseau et provoquer une ischémie. [1] Des cas sont aussi décrits après une biopsie, une embolisation, une ablation par radiofréquence ou une procédure biliaire endoscopique ou radiologique. [1] Une pancréatite aiguë ou une thrombose infectée du système porte peut contribuer à un infarctus par l’association d’une inflammation, d’une baisse de débit et d’une obstruction veineuse. [1]

Quels signes peuvent être observés ?

Une personne atteinte peut présenter une douleur dans la partie supérieure droite de l’abdomen, de la fièvre ou une altération de son état général. [1] Dans les formes associées à une maladie sévère, le tableau peut être dominé par un état de choc, une infection généralisée ou une défaillance de plusieurs organes. [1] Les analyses peuvent montrer une augmentation brutale des aminotransférases, de la lactate déshydrogénase ou du lactate, ainsi que des anomalies de la coagulation ou des marqueurs de cholestase. [1] La bilirubine peut néanmoins rester normale au début, tandis que les marqueurs de cholestase peuvent devenir plus importants si les voies biliaires souffrent d’un défaut d’irrigation. [1] Aucun de ces signes ne permet à lui seul de reconnaître un infarctus hépatique ou de le distinguer d’une infection, d’une tumeur ou d’une autre atteinte du foie. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic associe l’histoire médicale, l’évolution clinique, les analyses sanguines et l’aspect de la lésion sur une imagerie avec étude de la circulation. [1] En situation aiguë, un scanner multiphasique avec produit de contraste est généralement l’examen d’imagerie le plus accessible pour caractériser la lésion. [1] Un infarctus typique apparaît comme une zone périphérique en coin, géographique ou segmentaire, qui ne se rehausse pas ou très peu après l’injection du produit de contraste. [1] L’imagerie vasculaire recherche notamment une thrombose, une dissection, un pseudoanévrisme ou une obstruction de l’artère hépatique ou de la veine porte. [1]

Une IRM peut être utilisée lorsque le scanner ne permet pas de distinguer suffisamment l’infarctus d’un abcès, d’une tumeur ou d’une atteinte des voies biliaires. [1] L’échographie avec produit de contraste peut analyser en temps réel la vascularisation d’une zone suspecte et servir au suivi, mais ses performances dépendent de la profondeur de la lésion, de la fenêtre échographique et de l’expérience locale. [1] Une biopsie du foie est rarement nécessaire lorsque le contexte et l’imagerie sont typiques. [1] Elle peut être peu informative dans un tissu nécrosé et exposer une personne gravement malade à un risque de saignement ou d’infection. [1]

Pourquoi peut-il être confondu avec un abcès ou une tumeur ?

Une zone de foie infarcie peut ressembler à un abcès ou à une tumeur parce que ces lésions peuvent toutes être peu vascularisées et modifier la diffusion en IRM. [1] Une forme périphérique en coin, une répartition suivant un territoire vasculaire et l’absence de tissu tumoral solide rehaussé orientent davantage vers un infarctus. [1] Du gaz, une collection liquidienne entourée d’une paroi rehaussée, une bactériémie persistante ou une fièvre qui ne s’améliore pas font davantage craindre une infection secondaire du tissu infarci. [1] Une croissance progressive, un effet de masse ou des portions solides qui se rehaussent peuvent plutôt faire rechercher une tumeur. [1] L’évolution sur des images successives est donc importante lorsqu’un doute persiste. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Il n’existe pas de traitement unique qui s’applique à tous les infarctus hépatiques, car les soins ciblent avant tout leur cause. [1] La prise en charge peut comprendre la stabilisation de la circulation et de l’oxygénation, le traitement d’un sepsis et la recherche d’une source thrombotique, embolique ou liée à une intervention. [1] Un anticoagulant n’est pas automatique et peut être envisagé lorsqu’un mécanisme thrombotique traitable est identifié. [1] La décision doit notamment tenir compte d’un saignement actif, d’un nombre très bas de plaquettes, d’un trouble incontrôlé de la coagulation et des gestes invasifs prévus. [1] Les antibiotiques sont indiqués en cas de sepsis, d’infection des voies biliaires, de bactériémie, de thrombose porte infectée ou d’infection secondaire de l’infarctus, mais ils ne sont pas systématiques pour un infarctus non infecté. [1]

Un infarctus typique chez une personne stable peut parfois être surveillé tout en traitant sa cause, sans biopsie ni drainage immédiat. [1] Une obstruction vasculaire accessible à un traitement, un pseudoanévrisme, un saignement actif, une ischémie biliaire ou une collection infectée peut au contraire nécessiter une intervention radiologique ou chirurgicale. [1] Ces situations justifient une discussion multidisciplinaire associant selon le cas radiologie, hépatologie, infectiologie, réanimation, radiologie interventionnelle, chirurgie ou équipe de transplantation. [1] Les propositions de prise en charge disponibles reposent surtout sur des observations, de petites séries et des extrapolations, et non sur un protocole spécifiquement validé pour l’infarctus hépatique. [1]

Évolution, suivi et complications possibles

L’évolution dépend principalement de la cause, de l’étendue de la nécrose, des complications et de la gravité de la maladie générale associée. [1] Un petit infarctus périphérique peut diminuer de taille ou laisser une rétraction de la surface du foie. [1] Le pronostic est moins favorable lorsque l’infarctus accompagne un choc septique ou cardiaque, une coagulation intravasculaire disséminée, une complication vasculaire de transplantation ou une défaillance de plusieurs organes. [1] Les complications comprennent l’infection secondaire du tissu nécrosé, la formation d’un abcès, un sepsis persistant, une ischémie des voies biliaires et, lorsque les réserves du foie sont limitées, une insuffisance hépatique. [1] Le calendrier et la technique d’imagerie de contrôle sont adaptés à la gravité, à l’incertitude diagnostique et à l’évolution clinique. [1] Une aggravation des symptômes, des analyses hépatiques, de la fièvre ou de la bactériémie, ainsi que l’apparition de gaz ou l’augmentation de la lésion, conduisent à réévaluer plus tôt la situation par imagerie. [1]